局灶性磨玻璃影的肺癌CT表现及鉴别诊断

局灶性磨玻璃影的肺癌

　　一般是指2cm以下的局限性的磨玻璃影。常见于肺癌早期、局限性肺炎、外伤、局限性的肺梗死等。目前主要的研究在肺癌的早期。

最近几年在日本及美国流行的低剂量螺旋CT肺癌普查中发现了一定数量的局限性磨玻璃密度影，这些病变无临床症状，在志愿者中的发现率约为0.5%左右。HRCT上局限性磨玻璃密度影主要有肿瘤性病变和炎性病变，肿瘤性病变包括细支气管肺泡癌和不典型腺瘤样增生。

【病理】

　　磨玻璃影的病理表现为肺泡间隔的增厚或肺泡内充填液性物质。增厚的肺泡壁或呼吸性细支气管内衬有不典型的立方型或低柱状上皮细胞，核浓染，核仁不清，胞浆少。肺泡可见大量的气腔存留。常为肺癌、不典型腺瘤样增生、肺炎等疾病的早期病理表现。目前多数作者认为不典型腺瘤样增生是肺癌的痛前病变。表现为局限性磨玻璃密度影的肺纤维化，病理为肺泡间隔纤维性增厚，同时可见肺泡萎陷和纤维病灶。

【CT表现】

　　局限性磨玻璃密度影是指在高分辨率CT (HRCT)上小于2cm的表现为肺密度轻度增加，但在阴影区仍可显示血管和支气管影。肺野内淡薄如云絮状略高密度阴影，像磨砂玻璃样的小阴影（图2-128）、小的磨玻璃影一般边缘清晰，其内密度均匀。部分出现小磨玻璃影中心为高密度小点状影（图2-129～2-131）。

　　小磨玻璃影肺癌的诊断困难很大，需除外肺结核，小点肺炎病灶以后，随访观察或肺穿刺检查有利于帮助诊断。

图2-128小磨玻璃影肺癌

左肺上叶小磨玻璃影，大小约为1.5cm左右，可见一细支气管在浸润前中断。病理诊断腺癌

图2-129小磨玻璃影肺癌

右肺上叶小磨玻璃影，大小约为1.3cm左右，其内还可见的肺血管影一边缘较清。病理诊断为腺癌

图2-130小磨玻璃影肺癌

右肺上叶小磨玻璃影，大小约为1.5cm左右，与肺血管相邻。其内密度不均，边缘欠清。病理诊断为小细胞肺癌

图2-131 小磨玻璃影肺癌

右肺下叶背段小磨玻璃影，密度均匀，内有小的低密度透光影，边缘清晰。病理为肺泡细胞癌

【局灶性磨玻璃影与早期肺癌的关系】

　　Jang和Collins较早研究了局限性磨玻璃密度影与早期肺癌的关系，Jang认为磨玻璃密度影可以是细支气管肺泡癌的早期表现。影像病理对照研究提示表现为磨玻璃密度的细支气管肺泡癌癌细胞衬于完整的肺泡间隔，沿肺泡间隔伏壁生长，肿瘤组织与正常实质分界不清，残存大量的气腔，可见少量的淋巴滤泡和萎陷的肺泡。在分析局限性磨玻璃密度影与早期肺癌的关系时，多数作者将影像表现分为完全磨玻璃密度影和混有磨玻璃密度的结节影，前者由均质的半透明影组成，后者在磨玻璃影中混有不均质的实性成分。镜下的实性成分为纤维化或萎陷的肺泡，伴有成纤维细胞增生。Nakata统计完全磨玻璃密度影巾恶性病变占71.4%，混有磨玻璃密度的结节影中恶性病变占93.3%，混合密度结节影中腺癌占53.3%。

　　目前倾向根据肿瘤的生长方式来描述病变的病理特点，Noguchi将小于2cm的腺癌病理上分为6型，分别是：A型局限性细支气管肺泡癌：B型局限性细支气管肺泡癌伴局灶性肺泡萎陷：C型局限性细支气管肺泡癌伴活动性成纤维细胞增生；D型低分化腺癌；E型管状腺癌；F型乳头状腺癌。其中前3型为细支气管肺泡癌的亚型，后3型为腺癌的亚型。肺癌的组织学分型与影像表现之间存在着明确的对应关系，各型中磨玻璃密度影所占比例分别为：A型49%±46.3%；B型44%±33.9%;C型23%±26.9%；D型8%±14.7%；E型8%±11.6%和F型l4%±8.3%。其中A、B、C三型磨玻璃密度影所占比例明显高于D、E、F三型，A型主要以磨玻璃密度影为主。Yang的统计中94%的A型病例表现为磨玻璃密度影，进一步说明局限性细支气管肺泡癌主要表现为磨玻璃密度影。

　　影像表现不同的肺癌在生物学行为方面明显不同，表现为局部淋巴结转移、血管受侵、肿瘤的倍增时间和预后的不同。Nakata证实表现为局限性磨玻璃密度影的肺癌中，无一例发生淋巴结转移，进一步证实了局限性磨玻璃密度影是周围型肺癌的早期阶段。Aoki认为肿瘤病变内磨玻璃密度影多提示预后良好，磨玻璃密度影大于50%的病例，淋巴结转移占4%,，血管受侵占13%，明显好于磨玻璃密度影小于10%的病变（淋巴结转移26%，血管受侵53%）。

　　肿瘤的倍增时间HASegava的统计中，表现为磨玻璃密度影的细支气管肺泡癌的倍增时间为813d±375d，表现为结节影的腺癌的倍增时间为149d±125d，两者有明显差异。以往传统的观点认为良性结节的倍增时间大于450d，恶性结节小于400d，病变稳定2年以上考虑为良性病变，目前看来，病变稳定也可见于恶性病变倍增时间过长。Aoki的病例中，A、B型肺癌的倍增时间为662d～1486d，平均为880d。可见，倍增时间长是表现为磨玻璃度影的肺泡癌的典型特征。

　　Kodama认为磨玻璃密度影占病变成分多的病例预后较好，磨玻璃密度影的多少可作为定量的标准，决定是否进行手术治疗及确定小肺癌发生转移的可能性。

【鉴别诊断】

　　局限性磨玻璃密度影是一种非特异性的影像表现，鉴别诊断的任务主要是区分肿瘤性病变与炎症和纤维化等良性病变，以及鉴别不典型性腺瘤样增生与早期肺癌。

　　首先从形态学上鉴别，Nakata认为病变的大小有助于鉴别，肺癌的平均直径明显大于不典型腺瘤样增生，在他的结论中肿瘤都大于lcm。Aoki认为表现为磨玻璃密度影的细支气管肺泡癌没有毛刺，而Nakajima认为毛刺和分叶等边缘征象见于肿瘤性病变，毛刺见于表现为磨玻璃密度影的细支气管肺泡癌和表现为结节影的腺癌，分叶只见于表现为结节影的腺癌，肺纤维化不具备毛刺和分叶等边缘征象。Yang的统计中有支气管肺泡癌占56%，可见支气管气象，提示支气管气象多见于影像表现以磨玻璃度影为主的细支气管肺泡癌。

　　其次，定期随访也是鉴别诊断的有效方法，Kodama认为定期随访是确定病变性质和决定进一步诊治方案的有效手段，他的经验是急性炎症或出血造成的局限性磨玻璃密度影通常在随访的最初3个月内消失，病变在3至6个月内增大或密度增加，就要进一步采取措施明确病变性质，病变经长期随访保持稳定或只有轻度增大，如同时有肿瘤病史，常提示恶性可能性大。

　　最后，影像引导下病灶活检也有一定价值，Kodama的报道中14例活检，8例阳性，阳性率为57%。

　　总之，通过对表现为局限性磨玻璃密度影的早期肺癌的影像学研究，使肺癌早期诊断的观念发生了变化。应用HRCT普查发现的早期肺癌多是普通X线检查不能发现的病变，扩大了早期诊断的范围；同时发现肺腺癌的癌前病变，即不典型腺瘤样增生。此外，由于以磨玻璃密度影为主的早期肺癌倍增时间过长，还对已往人们鉴别良恶性结节的一些观念提出质疑。由于早期诊断的肺癌预后良好，正吸引更多的人进行这方面的研究。

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