【病史临床】
女,75岁，进行性眼黄、尿黄、皮肤黄染一月余。
【影像图片】
【影像表现】
CT平扫：胰腺钩突肿大，密度尚均匀。MRI：肝内胆管梗阻性扩张，胆囊增大明显，张力增高。胰头钩突体积增大，形态饱满，可见稍长T1长T2信号肿块影，与正常胰腺分界不清。增强扫描病灶呈轻度强化，与正常胰腺相比，呈相对较低信号（白色长箭头），肿块边界欠清。MRCP示肝内外胆管梗阻性扩张，主胰管亦扩张，扩张胆管突然中断。
【诊断】
胰头癌
【鉴别诊断】
1．慢性胰腺炎
2．急性胰腺炎
3．壶腹癌
【讨论】
于胰头部，约占75％左右，胰体次之，最后是胰尾。病理上肿瘤大体为质硬坚实的结节性肿块，与周围组织分界不清。按细胞学类型分：导管细胞癌：最常见，约2/3发生于胰头、1/3发生于胰体、尾；腺泡细胞癌：细胞分化程度低，浸润性强。主要发生与胰体、尾；其他少见类型。胰腺癌最常见的转移方式是淋巴结转移，其次是血行转移，以肝脏最常见。临床表现：变化多样，以腹痛和黄疸最常见。无痛性黄疸是胰头癌最突出症状，若黄疸呈持续性、进行性加重则更具有临床意义。
影像学诊断要点：常规CT平扫加增强扫描，尤其是双期和薄层扫描，可以提高胰腺癌的诊断准确率。主要影像征象：胰腺内实质性肿块，CT平扫呈等或略低密度，MRI上T1WI呈低信号，T2WI为等到略高信号，其内信号不均匀；肿块形态不规则，与正常胰腺组织分界不清，增强扫描早期肿块强化不明显，与正常胰腺组织均匀强化呈明显对比，表现为相对低密度区，肿块轮廓、形态显示更清晰，延迟扫描可见缓慢强化。间接征象：若肿瘤位于胰头则表现为梗阻性肝内外胆管扩张，肝内胆管扩张呈“软藤征”，胰头部“双管征”；胰周脏器、血管侵犯征象，淋巴结转移、远处转移等征象。MRCP可以显示各种不同病变的胰胆管改变，能显示完全阻塞远端的胰管并且能在同一幅图像上显示整个胰管系统。
与急性胰腺炎相鉴别：后者可有暴饮暴食病史或胆道疾病病史，胰腺明显肿胀，密度可不均匀，边缘模糊，增强扫描实质不均匀轻度强化。胰腺周围如肾前筋膜、侧锥筋膜多增厚，浑浊。实验室检查淀粉酶、脂肪酶升高有助于鉴别诊断。
与慢性胰腺炎相鉴别：胰腺癌病变区多肿大，局限，多位于胰头，边缘不规整，液化坏死多见，钙化罕见。后者多表现为胰腺萎缩，钙化发生率较癌者多见，特别是沿胰管走行分布的钙化是慢性胰腺炎的特点。癌性胆管扩张多表现为突然截断，胆道扩张程度严重，可见“双管征”，炎性狭窄多表现为轻度~中度扩张。无转移、周围侵犯等恶性肿瘤的征象。
与壶腹癌相鉴别：胆总管末端与主胰管末端汇合，在十二指肠壁内形成膨大的Vater壶腹，开口在十二指肠乳头段，该区发生的肿瘤称壶腹癌。病理上以腺癌多见。一般壶腹癌生长速度较慢，肿块不大，但由于所在位置，很快阻塞胆总管和主胰管，所以临床上早期有黄疸。在CT与MRI横断面上图像上，十二指肠降部充盈可很好衬托肿块，而胰头可不增大或仅钩突下部轻度隆突。壶腹段梗阻扩张的胆管末环位于胰头钩突部，主胰管显著扩张，胆囊肿大。若以CT或MRI扫描10mm为一层，以肝门区左右肝管汇合点为第一环，壶腹癌在7～8环，胰腺癌在3～6环。增强扫描肿块轻度强化，其幅度一般较胰头癌高。后者的梗阻扩张的肝外胆管末环周围有胰腺组织围绕，胆囊肿大，有时主胰管扩张。但是若肿块较大则很难区分。
壶腹癌1例：上腹部闷痛1月余，皮肤及巩膜黄染10余天。
影像表现：肝内胆管扩张呈圆形断面及管状，肝门区肝总管及左右肝管亦扩张呈管状形，胆总管扩张并在胰头下部突然中断，动态增强扫描后胰腺强化均匀，未见胰管扩张。壶腹部似见软组织样密度影并向肠腔内隆突。
【问题】
Ture OR False
（1）胰头区占位性病变 对: 错
（2）增强扫描病灶表现为相对（正常胰腺组织）较高信号 对: 错
（3）肝内胆管无明显扩张 对: 错
（4）最后一张图像是ERCP图像 对: 错
正确答案： 1:√ 2:× 3:× 4:×(最后一张图像是MRCP)
最可能的诊断？
A．胰头癌
B．慢性胰腺炎
C．胆总管下端结石所致良性胆管扩张
D．胰头区囊肿
E．胰腺其他良性肿瘤
正确答案：A