【病例】胸膜下的“山丘”—肺大细胞神经内分泌癌1例CT

23 6月

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精彩讨论发言

放射小白:

老年男性,发作性气喘,实验室检查白细胞增高。肺部影像表现:右肺胸膜下占位性病变,肺气肿背景,内部可见空腔/空泡影,周围可见小结节,增强动脉期明显强化,静脉期及延迟期强化减低,右侧肺门可见肿大淋巴结,有吸烟史,近年减少,首先考虑恶性肿瘤,肺小细胞癌/鳞癌,隐球菌作为鉴别诊断,病例穿刺活检。

金豆:

山丘征,中轴间质增厚,右肺门淋巴结肿大,恶 小,鉴别鳞。

了:

老年男性,气短,胸痛半年,考虑慢性病史,无发热,常见的肺部感染可以排除,右肺下叶基地段靠近胸膜实变影,边缘清楚,不均匀强化,可见空泡征,点状血管影,周围小叶中央型结节,有网格影,支气管扩张,磨玻璃影,肺间质改变,右侧肺门淋巴结肿大,综合考虑恶性肿瘤并肺内转移

飞鹰行动:

老年男性,胸疼入院,影像表现,右肺下叶胸膜下结节,边界清晰,与支气管关系不密切,病灶内见空洞?增强病灶均匀强化,右肺门可见增大淋巴结,考虑恶性病变,小细胞癌,其次鳞癌

食客:

考虑小细胞癌,鉴别隐球菌

衡妈:

老年男性,肺气肿背景,右肺下叶,右肺下叶胸膜处实性结节,形似山丘,有分叶,病灶内可见扩张细支气管/空泡,边缘可见弯曲血管,增强后不均匀强化,可见血管影,病灶胸膜侧呈小波浪??状,局部突入胸膜面,右肺门肿大淋巴结。考虑恶性结节,小细胞肺癌,腺癌,鉴别炎性肉芽肿。建议ct下穿刺活检。

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周太狼:

老年人,吸烟,胸膜下、山丘征,中轴间质增厚,右肺门淋巴结肿大,常规考虑恶性, 小细胞?鳞癌?

谢加平:

老年男性,肺气肿病史,支气管束增粗,管壁增厚,右肺下叶后基底段胸膜下肿块,土豆征,边界清,有膨隆,小支气管边缘阻断,见集血管束征,肿块强化明显(快进快出特点),并偏心空洞,胸膜下栽赃,周围肺结构破坏(蜂窝状影表现),右肺门淋巴结转移肿大,血管内皮生长因子偏高,肿块与小支气管,血管束关系密切,强化特点,定恶性肺肿瘤,小细胞Ca。

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嘻嘻??:@刘海玲 义工滨海县人民医院影像?像山丘征或者馒头征吗

丽:

老年男性,肺气肿,右肺下叶胸膜下结节,边缘毛躁,周围多发间质增厚,临近胸膜下脂肪间隙模糊,增强后动脉期不均匀强化,延迟期强化较低,右肺门肿大淋巴结,考虑恶性,鳞癌,小细胞肺癌,鉴别炎性肉芽肿性结节

宇宙:

右肺下叶胸膜下结节,边界清,边缘平直膨隆,血管集束,其内空洞,明显不均匀强化,考虑腺癌?小细胞癌?鉴别隐球菌

看图说话:

肺气肿,胸膜下结节,边界清晰,边缘毛糙,病灶内见空洞,增强病灶均匀强化,右肺门可见增大淋巴结,考虑恶性病变,小细胞癌,其次鳞癌,鉴别隐球

衡妈:

@雷凤-南昌市第九医院-放射科?我感觉像

刘丹:

老年男性,肺气肿背景,右肺下叶胸膜下团块影,明显强化,其内空泡征,周边血管聚集,右肺门淋巴结增大,考虑腺癌?

一切∮随缘:

恶性,腺癌,小?

良孑:

右下叶胸膜下结节,宽基底与胸膜相连,结节与胸膜相交呈钝角〈山丘征〉,内可见充气扩张的支气管,中度强化,结节边缘无毛刺,内见走行自然的血管影,提示破坏力及收缩力差,右肺门可见肿大淋巴结,老年烟民,考虑恶性占位,支持小细胞癌

放射线:

右肺下叶胸膜下结节,呈山丘状,生长在慢支肺气肿间质纤维化的基础上,边缘相对光滑清晰,右肺门淋巴结肿大,强化呈速升速降,老年男性,吸烟史,考虑小细胞肺癌,鉴别隐球

张延军:

老年男性,吸烟史40年,肺气肿背景,胸膜下结节,边缘膨隆,增强后结节内有片状坏死区,右肺门及纵隔肿大淋巴结,考虑恶性,鳞癌?小细胞代排

云帆沧海:

老年患者,右下肺胸膜下结节,有血管聚集、空泡征,强化明显,右肺门见肿大淋巴结。考虑腺癌,鉴别肉芽肿性病变

赵春杨:

老年男性,长期抽烟病史,右下肺胸膜下结节,有分叶,胸膜下栽桩,肿块增强可见明显不均匀强化,考虑恶性,鳞癌可能性大,鉴别小细胞肺癌。

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尘缘:

恶性明确(右肺门淋巴结明显肿大,中心坏死,坏死边界不清楚,胸膜下馒头样肿块,血管集束,支气管阻塞,动脉期明显强化,内部明确的供血血管提示肿瘤细胞密集,局部坏死边界不清,强化快进快出,邻近胸膜强化呈胸膜尾征,提示胸膜受侵),病理符合周围性低分化鳞癌(老年男性,长期吸烟史,肿块强化明显,快进快出,坏死边界不清楚,阻塞性炎症及阻塞性肺气肿,肺门淋巴结肿大,坏死,邻近支气管壁增厚支持粘膜下侵润生长),白细胞总数高,动脉期强化那么明显,腺癌合并感染倒是要高度警惕。

毛勤香:

吸烟史,老年男性,分叶状,有坏死,淋巴结肿大,首先考虑鳞癌,鉴别小

弹指之间:

老年男性,吸烟史+肺气肿背景,右下肺胸膜下肿块(坏死+内部血管影+快进快出),右侧肺门淋巴结肿大,考虑:恶性、鳞?高级别腺待排(总体感觉偏软)。

马春平:

考虑低分化鳞癌>小

南边:

方向比较一致

流心明智:

男,80,发作性气喘半年,加重1天。长年大量吸烟史。肺部CT:肺气肿背景,右肺胸膜下实性占位,处于外周大疱带与气肿带交界,山丘征,边缘膨隆,边界较清,血管集束,周围可见小结节。增强不均匀强化,内可见迂曲模糊血管影,右肺门、隆突下可见肿大淋巴结。首先考虑恶性肿瘤,小?鳞?鉴别PC、TB等。

 

病理结果

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尘缘:

以后要注意一个重点细节了,对于影像主体类似鳞癌改变的老烟鬼,同时出现引流支气管壁增厚的,主体结节周围有结节堆积感(实际为气道播散)而且强化较明显的,要把大神泌作为鉴别,已经至少有3例这种了。

 

相关知识

 

                      肺大细胞神经内分泌癌

(large cell neuroendocrine carcinoma,  LCNEC)是罕见的肺部恶性肿瘤,其诊断需要组织学、细胞学和免疫组化确认。目前手术切除是选取LCNEC病理标本的主要方法,但有较大的局限性, 仅限于早期肺癌,故CT引导下经皮肺穿刺活组织检查、经支气管镜肺组织活检也是重要的诊断手段。

对于肺神经内分泌癌病理学上有四种分型,即:典型类癌、非典型类癌、小细胞癌(SCLC)及LCNEC。在形态上,LCNEC肿瘤细胞表现为癌细胞体积较大且多形性明显,胞质丰富,泡状核,核仁大,核分裂象易见,核型改变是其主要形态学特征。癌基底细胞呈栅栏状排列,小梁结构,玫瑰样特性。LCNEC同时具有NSCLC和SCLC的病理特点,恶性程度较SCLC相当或略低。免疫组织化学染色法对该肿瘤诊断具有很大作用,因肿瘤细胞能够表达多种神经内分泌标志物,其中以Syn、CgA、CD56为主;  CD56的敏感性最高,但CgA、Syn的特异性更强,这三项中只要有一项为阳性,即可诊断

LCNEC最常见的影像特征包括:

1)肿块发生部位:周围型肺癌为主,少数发生于肺中央。

(2)肿块大小及形态。因肿瘤细胞生长迅速常形成较大肿块,因此其体积一般较大,直径常在3~10cm范围内,病灶常为不规则形软组织肿块

(3)肿块边界。多数学者报道大多数肿块边界清晰,边缘呈分叶状,毛刺征及“胸膜凹陷征”少见,认为与该病对周围组织浸润较轻及较少产生纤维瘢痕组织牵拉有关联。

(4)肿块密度、强化特点及代谢情况。据文献报道,该类肿瘤因体积较大CT上常见组织肿块,且多数密度不均匀,内见囊变坏死区,增强后呈轻或中度不均匀强化(可见强化者占75.7%),认为其强化特点与其内部肉眼可见坏死灶和肿瘤较大直径有关。

(5)伴随症状及远处转移。该病恶性程度高,侵袭性强,常侵犯邻近结构,如胸膜、心包、邻近骨质或纵隔内组织等,易出现纵隔淋巴结转移,部分发生肺内及远处转移,少数早期可出现广泛远处转移。

   LCNEC患者空洞、钙化、阻塞性肺炎、肺不张、积液这些CT特征较少见,少见支气管充气征。

鉴别诊断

(1) 类癌及小细胞神经内分泌癌: 类癌多见于无吸烟史的中年女性,CT上多表现为支气管腔内外边界清楚的结节或肿块,钙化较常见,增强后呈显著均匀强化。小细胞神经内分泌癌恶性程度更高,病程发展快、转移早、预后差,对放、化疗敏感,多表现为病灶较小但伴有广泛的肺门、纵隔淋巴结和远处转移。

(2) 肺腺癌及鳞癌: 腺癌好发于无吸烟史的女性,多表现为类圆形磨玻璃影或肿块,内常见空泡征,边缘毛糙,可见分叶、短毛刺征及“胸膜凹陷征”。肺鳞癌病灶内囊变坏死更常见,常因中心坏死的组织与支气管相通排出而形成空洞,壁厚不均匀。

(3) 肺淋巴瘤: 病灶影像表现多样,常为多发结节状或斑片状密度,且多数内部可见“支气管充气征”,伴全身多处淋巴结肿大。

参考文献:

1.刘洋,王悦虹,阮伟良,等.肺大细胞神经内分泌癌患者的临床病理学和胸部CT特征分析[J].上海医学,2018,41(06):339-343.

2.陈涛,陈伟,吴彩云,等.肺原发性大细胞神经内分泌癌CT与PET-CT表现及病理分析[J].临床放射学杂志,2019,38(06):1038-1041.

关于大细胞神经内分泌癌:

1.大细胞肺癌的病理学本质尚有待进一步揭示,目前多认为其具有去分化或者不确定多向分化倾向。

2.发病年龄偏大,与吸烟密切相关,男性发病率明显高于女性。

3.临床表现可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、体重下降等,部分患者出现神经内分泌肿瘤的相关临床表现。

4.普遍认为大细胞肺癌起源于支气管内膜上皮,但周围型多见。影像上病灶极易侵犯支气管,这与间叶源来源肿瘤、孤立性纤维瘤、硬化性肺细胞瘤等等是截然不同的。

5.被发现时块影常较大,密度均匀,较少出现坏死,很少出现空洞。较少引发阻塞性肺炎。这些不同于肺鳞癌。

6.病灶边缘较清楚,多数显得比较规整匀称、干净利落。尽管部分病灶可以不规则,但很少出现腺癌的那种典型的深分叶及毛刺,似乎也少有腺癌强力的胸膜牵拉。

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