肩袖损伤

11 5月

解剖

肩袖由附着于肱骨近端的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱组成。
肩袖的主要功能是在手臂运动期间通过将肱骨头压向关节盂来稳定肱骨头,并使其在关节盂中居中。
顾名思义,肩袖在手臂的内旋和外旋中也起着重要作用。

肩胛下肌
肩胛下肌位于肩胛骨前方,肌腱止点在小结节上。
肩胛下肌是一个强大的内旋肌,在外展和内收时也支撑手臂。二头肌长头脱位将导致肩胛下肌腱部分断裂。

冈上肌
冈上肌位于肩胛上窝,肌腱止于大结节。冈上肌启动手臂的外展,由三角肌继续,三角肌是手臂的最大外展肌和伸肌。

二头肌长头
二头肌长头肌腱在解剖和功能上与肩袖相关。肌腱起源于关节盂上结节,其近端为关节内段。它离开盂-肱关节,穿过肩胛下肌腱和冈上肌腱之间的间隙,进入肱骨近端的二头肌沟。

下图为肩关节前视图

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冈下肌

冈下肌 位于肩胛骨后下方。冈下肌的肌腱附着在大结节的后面。
冈下肌是一个强大的外旋肌,并且辅助外展和内收。

小圆肌
小圆肌 位于冈下肌下方。
肌腱附着在大结节上。
小圆肌的功能主要包括手臂的外旋和内收。

稳定盂肱关节的其他结构是关节囊、唇和盂肱韧带。

下图为肩关节后视图

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肩峰类型

四种类型的肩峰弓。
在Bigliami分类中描述了1-3型。后来又增加了第四种凸型。

钩状的3型是与肩部撞击发生率增加密切相关的类型

 

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肩峰骨

肩峰骨化中心融合失败将导致肩峰骨。
它存在于5%的人口中。
通常这是一个偶然的发现,被认为是一个正常的变异。

由于肩关节病或由于撞击,肩峰骨可能引起症状,因为如果肩峰骨不稳定,它可能在外展期间被附着在此处的三角肌向下拉。

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在磁共振上,肩峰骨在上轴位图像上看得最清楚。
报告中必须提到肩峰骨,因为在考虑进行肩峰下减压的患者中,切除软骨结合处远端的肩峰可能会进一步破坏软骨结合处的稳定性,使得手术后肩峰骨的活动度更大,从而加重撞击。

轴向MR图像显示有退行性改变,即软骨下囊肿和骨赘(箭头)。

 

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肩袖撕裂

肩袖撕裂的病因可能是创伤性的,如肩胛下肌肉和肌腱的直接创伤,或由于高空体育活动中的重复性创伤导致的冈上肌腱的慢性撕裂。
这通常见于年轻人。

在老年人中,肩袖撕裂的原因是退行性的,如肩峰下撞击或由于肌腱特定部位的血供不足。

部分撕裂可分为:

  1. 关节侧撕裂位于肌腱的下表面并连接到盂肱关节。
  2. 囊侧撕裂位于滑囊表面并与三角肌下滑囊相连。
  3. 肌腱内撕裂位于肌腱内,不与关节或囊相通。

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关节侧部分撕裂比囊侧更常见,因为关节侧的偏心力更强,关节侧的纤维更弱。

部分撕裂最好在冠状面PD和T2WI上显示。
部分撕裂可能发展为全层撕裂。

在MR上,部分撕裂在T2WI上的信号强度等于病灶缺损中的水。

最常见的位置是:

  • 冈上肌:距插入处< 1 cm的前半部分。
  • 冈上肌:肌腱附着于大结节部位的关节底面撕裂,也称为边缘撕裂或部分关节面肌腱撕脱(PASTA病变)。
  • 冈上肌的后上部与冈下肌腱的前下部相结合。

下图它显示远端冈上肌腱的部分关节侧撕裂或边缘撕裂。

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MR关节造影无法发现囊侧撕裂,因为囊内造影剂无法填补缺损(下图)。

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在T2W图像上,有一个大的囊侧撕裂。
注意,在MR关节造影图上,撕裂是不可见的,因为关节内造影剂不能到达肌腱的缺损处。

全层撕裂(FTT)从囊面一直延伸到关节面。

全层撕裂可分为:

  1. 不完整的FTT有一个全层撕裂,但只涉及部分腱宽。
  2. 完整的FTT当整个肌腱断裂时。
  3. 完全FTT+回缩FTT因肌肉收缩而变得复杂。
  4. 完全FTT+回缩+萎缩FTT因肌肉收缩、萎缩和脂肪浸润而变得复杂,导致预后不良。

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不完全全层撕裂

MRI上不完全全层撕裂的MR标志是T2WI上充满液体的间隙。

然而,有时肌腱内的间隙可被碎片或肉芽组织填充,信号不等于水。

下列图 冈上肌腱前部从关节侧到囊侧有一个全层撕裂。

由于冈上肌腱的后部纤维是完整的,因此这被称为冈上肌腱的不完全全层撕裂。

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完全全层撕裂

全层撕裂最常见的位置是:

  • 冈上肌冈上肌的远端前部是最常见的撕裂。
    有时向后延伸至冈下肌或向前延伸至肩袖间滑囊、二头肌腱和肩胛下肌。
  • 冈下肌孤立的冈下肌撕裂并不常见,但有时在运动员中可见。
  • 肩胛下肌孤立的肩胛下肌撕裂并不常见,但有时会在急性外展和外旋创伤后出现。经常伴有肱二头肌腱损伤或脱位。
  • 小圆肌小圆肌撕裂是罕见的,但可以在后脱位伴后囊损伤后看到。

有时很难区分部分撕裂和全层撕裂。

下列图 冈上肌腱全层撕裂,伴有一些回缩和肌肉萎缩

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肌肉萎缩-切线征

Warner对肌肉萎缩的测量是基于喙突内侧的斜矢状面图像。
从喙突边缘到肩胛下尖,从肩胛骨到喙突画一条线。

如果肌肉在线以上凸起,则没有萎缩。
如果肌肉刚好在这条线以下,则存在中度萎缩。
如果几乎看不到肌肉,那就是严重萎缩。

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下图显示了矢状面图像上的正常肌肉解剖结构。

右边的图像是一个病人的全层撕裂的冈上冈萎缩。

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在脂肪抑制图像上,很难看出肌肉萎缩和脂肪替代。

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上图 在左边的脂肪抑制图像上,你可能认为冈上肌是正常的(蓝色箭头)。
然而,在没有脂肪抑制的图像上,你可以看到极度的肌肉萎缩和高信号的脂肪替代(蓝色箭头)。
红色箭头表示冈上肌腱全层撕裂。

肱二头肌

长头插入上关节盂结节,然后它穿过盂肱关节和旋肌间隙,在结节间沟内从关节前方穿出。

肱二头肌腱有助于防止肱骨头的上移。

二头肌腱损伤有:

    • 腱病
    • 部分撕裂
    • 完全撕裂
    • 脱位

肱二头肌长头腱脱位

横韧带断裂可能导致二头肌腱内侧脱位。
随着肩胛下肌腱断裂,肱二头肌肌腱可能在肩胛下肌腱内或下方移位。

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磁共振关节造影,轴向T1加权脂肪抑制和冠状PD图像。
肩胛下肌腱内侧有二头肌肌腱脱位(箭头)。
肩胛下肌腱部分撕裂。
在PDW图像上,冈上肌腱远端止点处有一个充满液体的间隙,造影剂延伸到肩峰下-三角肌下间隙,表明冈上肌腱全层撕裂。

肩胛下肌

撕裂可见于直接创伤、强迫外展和外旋或复发性肩关节前脱位

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上图 直接外伤后肩胛下肌撕裂。
在轴位PD加权和冠状位T2加权脂肪抑制图像上,肩胛下肌腱向前回缩并伴有腱周水肿。
二头肌腱没有脱臼(箭头)。

肩部撞击

当你将手臂举至肩膀高度时,肩峰和肩袖之间的空间变窄。
肩峰会摩擦或“撞击”肌腱和囊,导致刺激和疼痛。
肩袖肌腱的撞击和损伤是最常见的肩部问题,发生在狭窄的肩峰下空间,这两个问题可以单独存在或一起存在。

在任何肩部检查中,我们应该寻找撞击的迹象,如肩峰下间隙变窄、肩峰形状异常或骨关节病。

下图 肩峰向下倾斜引起的撞击伴冈上肌腱肌腱损伤

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喙肩韧带的增厚或钙化也会造成撞击。

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肩袖肌腱炎

是肌腱的退化。常见的MRI发现有:

  • 肌腱轻度至中度增厚
  • 在更严重的病例中,粘液样改变和水肿伴肿胀
  • 信号增高,但低于水的信号强度。
  • 常见于肱骨附件附近的冈上肌腱
  • 陷阱:形态正常肌腱中的魔角效应

下图 冈上肌腱增厚的肌腱炎。
只有在PDW图像上你会看到增强的信号增高。

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钙化性腱病

其特征是肌袖中的钙沉积。

在大多数情况下,能自发缓解,但在某些情况下,疼痛和功能障碍持续存在。
这在30-50岁的女性中更常见。


本文源自radiologyassistant

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