【临床资料】
男性，42岁。反复心前区疼痛3年，双下肢无力1个月，入院后多次血常规检查均升高。
A
B
C
D
E
F
【影像学检查】
A.B.CT平扫示前上中纵隔不规则的软组织密度肿块影，与纵隔大血管分界不清晰，其内可见低密度坏死灶，未见钙化 及脂肪密度影；
C.肺窗示肿块影与肺界限模糊，肺内未见明显转移灶；
D〜F.增强扫描动脉期肿块明显强化，中央低密度区不强化，静脉期及延迟期肿块持续强化，低密度区范围更清楚，肿 块与血管间脂肪间隙消失，并包绕肺动脉和主动脉，主肺动脉窗可见中等大小淋巴结影
【最后诊断】
胸腺癌（术后病理）。术中见前纵隔有一巨大包块，大小约为10 cmx 10 cmx 10 cm，与胸膜粘连，肿块右上方与上腔静脉连成一体，界限不清晰，右侧壁与主动脉及肺动脉紧密粘连、固定，移动度差，肿块质硬，偏白色，肿块较大无法切除。
【诊断要点】
胸腺癌（thymus cancer）是起源于胸腺上皮细胞的恶性肿瘤，组织学表现多样，与其他原发肿瘤很相似，诊断时需要排除转移性肿瘤，大多数是淋巴上皮样胸腺癌和鱗状上皮细胞胸腺癌。好发于40〜50岁男性。
1.临床表现：
1）多数患者临床有症状，约10%的患者无症状，是偶然发现的。
2）主要表现为胸痛、咳嗽、胸部不适等症状，胸痛多为钝痛，全身症状如发热、乏力、食欲减退、消痩等，极少合并重症肌无力。
2.实验室检查：一些免疫组化标记物如CK18、上皮基膜抗体（EMA）和CD5有较高特异性。
3.X线表现：
前上中纵隔肿块影，向一侧或两侧胸腔突出，边缘不规则，与邻近肺组织分界不清，常有胸腔积液。
4.CT表现：
1）胸腺区形态不规则的肿块，呈软组织密度影，常伴有坏死、囊变和钙化，瘤体轮廓不清，浸润邻近结构，与纵隔大血管分界不清，心包、胸膜常受侵犯，肿瘤可以沿纵隔胸膜多发种植转移，少数可见肺内转移，40%有纵隔淋巴结肿大。
2）肿块与肺交界面模糊，呈毛刺状。
3）增强扫描动脉期肿块明显强化，低密度坏死及囊变区不强化，静脉期及延迟期肿块仍可持续强化，中央低密度范围可缩小。
5.MRI表现：
T1MI肿块呈等或中等偏低信号，T2MI多为不均匀中、低信号。
【分析思路】
诊断依据：
由于胸腺癌临床症状无任何特异性，且与侵袭性胸腺瘤及前纵隔其他恶性肿瘤影像表现相似，术前正确诊断较难。本病例有以下几点支持诊断：
1.患者为男性，42岁。反复心前区疼痛3年，双下肢无力1个月。
2.前上中纵隔不规则的软组织密度肿块影，其内可见低密度坏死区，未见钙化及脂肪密度影。
3.肿块与邻近肺交界面模糊。
4.增强扫描动脉期肿块明显强化，中央低密度不强化，静脉期及延迟期肿块持续强化，低密度区范围更清晰，肿块与血管之间脂肪间隙消失，并包绕上腔静脉和主动脉。
鉴别诊断：
1.侵袭性胸腺瘤：可见胸外综合征，肿瘤体积较小，邻近结构可受侵，但少有胸外及远处转移，瘤体边缘较光整。
2.淋巴瘤：好发于前纵隔，多个肿大淋巴结融合成分叶状肿块时，与胸腺癌表现有相似之处，但淋巴瘤往往伴有颈部、纵隔及其他部位淋巴结肿大，增强扫描肿块呈结节状强化，一般不侵及心包和胸膜。