【病例】右肩胛骨骨软骨瘤恶变1例X线及CT影像表现

5 8月
【病史摘要】
男,77岁。右肩部肿块伴疼痛、活动受限2个月。患者诉1个月前自觉右肩部肿块,约鸽蛋大小,当时伴疼痛及活动受限,后肿块逐渐增大。发病以来,患者无明显其他不适。查体:右胸大肌外上侧可及一约10cm×8cm大小的骨性肿块,较固定,活动度差,与皮下无粘连,局部皮温较健侧高,无血管怒张,右上肢内侧感觉稍减退,压之有酸痛感,右肩各方向活动受限,不能上举、后伸、外展。右肱二头肌肌力较对侧稍减弱,约4级,右桡动脉搏动尚可。右腋窝未触及肿大淋巴结。

【病例】右肩胛骨骨软骨瘤恶变1例X线及CT影像表现
【病例】右肩胛骨骨软骨瘤恶变1例X线及CT影像表现
【病例】右肩胛骨骨软骨瘤恶变1例X线及CT影像表现
【病例】右肩胛骨骨软骨瘤恶变1例X线及CT影像表现
【病例】右肩胛骨骨软骨瘤恶变1例X线及CT影像表现
【病例】右肩胛骨骨软骨瘤恶变1例X线及CT影像表现

【影像表现】
图A〜F分别为CT轴位骨窗、软组织窗、CT容积再现(VR)和X线平片。右肩胛盂内前方见一不规则骨性密度占位性病变,密度不均,呈“棉团状”,其表面为软组织密度包绕,与周围分界稍模糊,肿块有一蒂与肩胛盂内侧缘连续,蒂及相连续的肩胛盂均有低密度的骨质破坏。VR示肿块呈“菜花样”。X 线平片示肿块呈致密的云絮状改变,边界不清。

【影像征象分析】
病灶呈典型的“菜花样”,有蒂,有瘤体,似有帽状结构,并有明显的骨质破坏,边缘模糊,结合病史,首先考虑骨软骨瘤恶变。

1.骨软骨瘤恶变骨软骨瘤好发于长管状骨的生长快的部位,四肢多见。亦可少见于肩胛骨、肋骨、髂骨等。约1%的骨软骨瘤可恶变为软骨肉瘤,极少数为成骨肉瘤。本例病灶的宿主骨、瘤体、基底均见不规则破坏,软骨帽区边缘模糊,结合临床表现,符合骨软骨瘤恶变。但难以区分是恶变为软骨肉瘤还是骨肉瘤。

2.皮质旁骨肉瘤较少见,仅占所有骨肉瘤的4%〜5%,以四肢多见,好发于青少年。影像特点是骨化自中央发展,包绕邻近骨。有文献将其分为硬化型、发团型、骨块型和混合型。

影像诊断:右肩胛骨肿块,考虑骨软骨瘤恶变。

【最后诊断】
手术所见:从右胸锁关节至右腋窝弧形切口,依次分离各层组织后暴露肿瘤,来源于肩胛骨,质地硬,固定,与周围组织粘连,臂丛及锁骨下动静脉被推向内下方。仔细将臂丛及血管与肿瘤剥离,用骨刀将肿瘤从肩胛骨上凿下并刮除肩胛骨上的肿瘤组织。术中诊断骨软骨瘤恶变可能。肿瘤大小约8cm×8cm×7cm,送检组织为骨性。

病理诊断:骨肉瘤,考虑右肩胛骨骨软骨瘤恶变。

【讨论及误诊分析】
有文献认为生长在扁骨上的骨软骨瘤恶变率(10%)高于长管状骨(1%)。骨软骨瘤发生恶变可出现疼痛、肿胀、软组织肿块等症状,主要表现为:①肿瘤突然生长加速或体积突发性增大;②软骨帽增厚或出现大量不规则钙质样高密度影;③宿主骨、邻近骨或肿瘤基底骨质不规则破坏;④瘤体周围出现软组织密度肿块;⑤少数可有远处转移。骨软骨瘤恶变主要发生于成人,以中老年多见。结合病史和影像资料,一般较易确诊。

经过CT三维重建后本例病灶的全貌显示的非常清楚,这有助于病变的准确定位和初步定性。结合平片表现,术前首先考虑到了常见的骨软骨瘤恶变,以软骨肉瘤可能大。术中也初步支持这一诊断。但病理切片中却未发现软骨肉瘤的证据,而是异常增殖的骨细胞,考虑骨软骨瘤恶变为骨肉瘤。据此回顾性分析,下列两点对于骨肉瘤的诊断可能有意义:①CT横断面显示无论是软骨帽、骨性瘤体、瘤基底还是宿主骨均见广泛骨破坏;②平片和CT横断面示病灶总体上呈“棉团样”致密的密度,而未见环样或砂粒样钙化,此可解释为异常增殖的肿瘤骨。

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