1.胃癌伴钙化的胃癌多见于黏液腺癌(参见本章病例88)。由于肿瘤含大量黏液,平扫和增强动脉期肿块密度均较低,低于正常胃壁组织和肌肉,静脉期不均匀轻至中度强化和延迟强化,本例钙化以外的瘤组织密度较高,病变亦较局限,与黏液腺癌常见的胃壁广泛性增厚均不符。
2.胃间质瘤胃间质瘤约占全部间质瘤50%,目前病理学上间质瘤根据组织学形态、免疫表现和电镜特点可以分为以下4型:①平滑肌细胞型(包括上皮样平滑肌);②成纤维细胞型或非特异性纤维间质型;③神经膜细胞型;④自主神经分化型。其生长方式可分为:①从黏膜下向腔内生长可伴有中心溃疡形成;②肌壁间生长;③浆膜下生长;④腔内外同时生长。CT上肿块呈圆形或椭圆形,光整或有分 叶,绝大多数直径大于5cm,密度均匀或不均匀,可有囊变和坏死区,钙化少见,肿块强化显著,若病灶中心有坏死或出血时,则强化程度可减低,且以周边强化为著。
3.胃平滑肌瘤偶见斑片状、团块状或蛋壳状钙化,胃内型和胃壁型者,在腔内部分的肿瘤表面常有大小不一的溃疡,可有窦道形成,邻近的胃壁往往正常。胃外型者,肿块多较大,常有大的溃疡形成,并与胃腔沟通,肿块内充盈对比剂为特征性CT表现。
4.胃淋巴瘤分为原发性及继发性两大类。前者原发于胃肠道的淋巴组织,后者则继发于全身恶性淋巴瘤,继发性较原发性胃淋巴瘤多10倍。胃淋巴瘤大体病理分型有肿块型、溃疡型、浸润型、结节型4型。CT表现按胃侵犯的范围分为3型:①弥漫浸润型,范围侵及胃1/2以上,表现为胃壁广泛增厚;②节段型,侵及范围小于胃的1/2,病变区胃壁明显增厚;③局灶型或息肉型,胃局灶性增厚,或凸向腔内呈息肉状。胃淋巴瘤钙化罕见。本例CT表现为腔内外同时生长的巨大肿块,且伴有钙化,不符合胃淋巴瘤。
5.胃神经纤维瘤或胃神经鞘瘤前者大部分起源于浆膜下肌丛交感神经纤维,少部分发生与黏膜下丛的交感神经纤维,胃体部者最多,小弯比大弯多见。CT上多呈向腔内、外生长的,密度均匀、境界清晰的肿块。后者于胃黏膜下、肌层和浆膜下均可发生,多单发,常位于小弯中部,黏膜面常有溃疡,生长缓慢,有完整的包膜。但两者均罕见钙化,极少数伴钙化的神经源性肿瘤,钙化形态多呈点状或不连续蛋壳样。本例肿块内有显著斑块状钙化,与上述不符。
影像诊断:胃恶性间质瘤或平滑肌肉瘤。
病理诊断:胃原发性骨肉瘤。免疫病理:瘤细胞Vim( )、EMA(-)、P53(-)。
回顾分析,本例为原发于胃的巨大肿块,显著的肿块内钙化影,对可产生这一征象的病变没有全面及深入的了解和分析,是本例误诊的主要原因。本例为我们拓宽影像分析思路有较大帮助:对起源于胃黏膜下病变,除常见的间质瘤、淋巴瘤及神经源性肿瘤外,对少见和(或)罕见病应加深认识,对伴有多形态显著骨化和(或)钙化的软组织病变,则应考虑到多潜能原始间叶组织向骨、软骨等化生而导致的肿瘤的可能性。