病史：57岁，女性，右手腕疼痛来诊。
CT：
对比正常X线片：
影像表现：
X线平片示右侧月骨断裂，舟状骨远端骨皮质欠规则，怀疑断裂，建议行CT扫描进行确诊。右侧第一掌腕关节示轻微骨关节炎改变，腕关节背侧面软组织肿胀。
CT扫描示右侧月骨内囊变及硬化，月骨断裂，并伴有月骨无血管性坏死。骨碎块有3毫米前后移位。尺骨未见变异。舟状骨硬化边缘见非浸润性透亮点状影，其可能的病因学解释为舟状骨退行性变。舟状骨未见明显断裂。桡骨远端有陈旧性骨折。
讨论：
你的诊断是什么？诊断依据是？患者职业可能有什么特点？
讨论：
1、概述：
月骨缺血性坏死又称金伯(Kienbock)氏病，是上肢骨中最常见的骨缺血性疾患。本病是由于外伤及慢性劳损所致,好发于20—— 30岁手工业工人,男多于女,右侧多于左侧。
2、影像表现：
X线早期无明显改变。骨质坏死后显示月骨密度增高，并有裂隙或囊性改变，外形可正常，稍缩小，或变扁不规则，周边骨质可硬化，关节间隙正常或稍增宽。最后引起退行性关节改变。诊断应与月骨骨折，二分舟骨，月骨结核等相区别。
月骨在腕骨中体积最小，居于近排腕骨中心，活动度最大，稳定性最差，受腕部活动的压力也最大。血供主要来自掌侧腕前韧带。当手腕背曲90°，月骨旋转30°时，腕前韧带紧抵于舟骨掌面最突起处，因而易受损伤；或者是长期从事钻井工作，月骨和桡骨反复碰撞，两种情况均可引起骨内压力增高和血循环障碍，最后月骨发生部分坏死。若有重复损伤可继发骨折，晚期压缩变形。
根据月骨缺血性坏死的病理表现和参考高田(1972)及Stahl关于月骨无菌性坏死的临床分期，我们将月骨缺血性坏死CT表现分为Ⅳ期。Ⅰ期，病理上有坏死骨存在，而X线及CT片上无明显异常改变，一般必须通过MRI检查才能发现病变；Ⅱ期，月骨形态正常，可见条带状骨质疏松区及密度相对增高之骨质硬化区，骨小梁结构清晰可辨但有不规则变形，于关节软骨下偶可见单个或多个小囊状低密度影，边界清晰；Ⅲ期，月骨变形，月骨内囊变、硬化与骨质疏松并存，骨小梁结构消失，周围间隙不均匀增宽，不出现病理性骨折及骨碎块；Ⅳ期，在Ⅲ期病变的基础上出现病理性骨折及继发骨性关节炎，累及桡骨、头状骨、三角骨、钩骨及舟骨发生增生、囊变或硬化。
3、鉴别诊断：
月骨缺血性坏死主要应与月骨骨折、二分舟骨、月骨结核及月骨囊肿鉴别。月骨骨折有明显外伤史,可见骨折线。二分舟骨是一种先天畸形,常双侧对称性发生,无症状,两骨块边缘光整、清晰,骨小梁正常。月骨结核以骨质破坏为主,常同时侵犯关节及其它腕骨。月骨囊肿一般有程度不同的膨胀改变,骨皮质变薄,有硬化缘,一般单发。
月骨缺血性坏死CT检查的目的主要在于发现Ⅱ期以前的较早期病变。所以,CT扫描能较X线发现更早期病变及并发症,可以对病变进行更准确分期。在条件许可的情况下,对于临床疑为月骨缺血性坏死的患者应将CT或MRI检查列为常规检查项目之一。
参考文献：
[1]高振国,蔡磊. 5例月骨缺血性坏死的CT诊断[J]. 宁夏医学院学报,2007,02:201-202.
[2]王仲安,税永平. 腕月骨无菌坏死2例报告[J]. 现代医用影像学,1994,01:42.