手把手教你轻松读懂胸片实变

15 1月

大叶性实变

最常见的实变是肺叶或肺段实变。最常见的诊断是大叶性肺炎。表1列出了鉴别诊断。

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表1

图1为典型的大叶性实变。

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图1

图中可见:左肺影密度增加且边界欠清;心脏轮廓仍然可见,意味着致密影在下叶;空气支气管征

大叶性实变是一种始于肺外周疾病造成的,通过肺泡间孔,从一个肺泡蔓延至另一个肺泡。

一些疾病边界的肺泡受累,而一些肺泡不受累,因此造成边界不清。随着疾病蔓延至肺裂,这将导致一个尖锐的边界,因为实变不会跨越肺裂。

由于支气管周围肺泡变得更加致密,支气管会更加明显,导致空气支气管征(图1箭头)。

实变应没有或只有极小的容量损失,可以区分实变和肺不张。

大叶实变膨胀并不常见,见于肺炎克雷伯菌肺炎,有时见于肺炎链球菌肺炎,肺结核和伴阻塞性肺炎的肺癌。

大叶性肺炎

胸片中,右肺上叶,密度增加区域边界欠清,无容量缺失。

右肺门在正常位置,可见空气支气管征(图2箭头)。

在合适的临床分类汇总,这最有可能是一例大叶性或肺段性肺炎。

然而,若患者体重降低或有长期持续症状,我们应将其列入慢性实变引起的症状。

这是一例由肺炎链球菌引起的急性大叶性肺炎。

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图2

仅基于胸片,通常不太可能判断引起实变的原因。需考虑其他原因,如急性或慢性疾病,临床数据和其他非肺部疾病。

下图3有一些是肺实变胸片,注意观察这些胸片间的相似性。

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图3

上图中:

1、大叶性肺炎——患者具有咳嗽和发热。

2、肺出血——患者咯血。

3、机化性肺炎——多灶性慢性实变。

4、梗死——患者肺外周实变,伴急性呼吸短促,低氧和高D二聚体。

5、心源性肺水肿——慢性心衰竭患者肺泡充满了渗出液。

6、结节——第一眼像实变,但实际上,这是结节间质性肺疾病,由于分布广泛,所以看起来像实变。

出血

图4中右肺上叶有孤立性肺结节,行活检。大叶性实变是出血造成的并发症。

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图4

以下疾病可见出血:

* 肺挫伤

* 肺梗死

* 出血失调:白血病、抗凝治疗、弥漫性血管内凝血。

* 血管炎: SLE,Goodpasture,Wegener综合征

肺梗死

急性肺血栓栓塞的影像学特征是不敏感和非特异性。

肺栓塞诊断前瞻性研究 (PIOPED) 中,最常见的影像学表现是肺不张和斑片状阴影。

胸片中肺栓塞常见。CECT中可见肺栓塞。

栓塞区域可见外周实变,是梗死区出血引起的。

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图5 肺栓塞引起的肺梗死

肺隔离

肺隔离引起的大叶性实变不常见。这是一种先天性发育不良。

无功能肺部分无法与支气管树联系,无法接收的来自于循环系统的动脉血。

细菌通过肺泡间孔移动时,患者出现复发感染。

需注意供血动脉,从主动脉上分支(图6蓝箭头)。

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图6 肺隔离

弥漫性实变

弥漫性实变最常见的原因是心脏衰竭导致的肺水肿。

这也被称为心源性水肿,以区别于各种非心源性水肿病因。

心脏增加的体积通常区分心源性和非心源性。

寻找心脏衰竭的气体征兆,如肺血流量的重新分配、Kerley B线和胸腔积液。

然而一些有急性心肌梗死患者,心脏大小可能仍然正常,而其他患者,由于慢性心脏病导致心脏增大的,可能因肺重复感染、ARDS、溺水等导致非心源性肺水肿。

充血性心力衰竭

图7中可见:双侧肺门实变伴空气支气管征和边界欠清;细微的间质性肺纹理;心脏体积增大;可能是大血管蒂。

所有的影像学结果表明,这是心脏衰竭导致的肺水肿。

最好可以看一下旧片以查看是否有任何改变。

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图7 心脏衰竭伴肺门周围弥漫性肺水肿

支气管肺炎中的弥散性实变

这是弥散性实变的另一种原因。患者咳嗽和发热。考虑为弥散性支气管肺炎。

与始于肺泡的大叶性肺炎不同,支气管肺炎始于气道。这导致多灶性边界欠清的致密影。它可进展为弥漫性实变。

此疾病不回跨越肺裂,但通常始于多个肺段。多种病原体均会引起支气管肺炎。图8被证实为军团菌肺炎。

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图8

支气管肺泡癌中的弥漫性实变

胸片9中示左肺“雾状”实变,伴支气管征气象。

患者有慢性疾病伴进展性实变。疾病始于左肺的持续性实变,最终蔓延至右肺。

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图9

最终诊断:支气管肺泡癌

图10为疑难病例。仅基于胸片不能确定为何种类型。致密影是团块还是实变?

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图10

继续行CT。

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图11

CT无助于鉴别诊断。

CT中可见高密度区,可能为团块。从另一方面来说,高密度区可能是坏死导致的实变。

最终基于活检诊断为非霍奇金病。

蝴蝶状阴影

实变分布于双肺门也被称为蝴蝶状阴影。

这是肺水肿的最典型表现,包括心源性和非心源性肺水肿。有时可见于肺炎。

反蝴蝶状阴影

肺外周或胸膜下实变被称为反蝴蝶状阴影。常见于慢性肺部疾病。

多灶性

多灶性实变多灶性边界不清的阴影或致密影。

大多多灶性实变是支气管肺炎导致气腔实变引起的。

如上所述,支气管肺炎始于支气管然后蔓延到肺实质,这可能会导致肺段,弥漫性或多灶性模糊的致密影。

然而在某些情况下,多个模糊的致密影的基本病理是肺间质性疾病,如肺泡内形成的结节,肉芽肿是非常小的,并填充肺泡。

图12所示胸片,有何发现,鉴别诊断是哪些?

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图12

可注意到,双肺有多个致密影。

右肺下叶较大的一个模糊影,可能是空气支气管征。

我们考虑的可能是如何处理这些多灶性实变,但还有一点需要考虑的是多个模糊团块的可能性。

分布于肺外周。

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图13

患者有无痰咳嗽数月,对抗生素治疗无反应。所以我们需考虑慢性实变的鉴别诊断。

实验室检测正常,几乎可以排除支气管肺泡癌和淋巴瘤。

无嗜酸粒细胞增多,排除嗜酸粒细胞肺炎。活检确诊为机化性肺炎,即BOOP。

韦格纳肉芽肿

韦格纳氏病是一种胶原血管性疾病,累及肺、肾、鼻。

在肺血管炎引起梗死,首先表现为模糊的实变区。在疾病后期这些梗死更加明显,可可多发结节或肿块,有时空洞化。

图14中为非特异性胸片。右肺有模糊的致密影,这是Wegener肉芽肿的一个特点。

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图14

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