下肺结核的CT表现与鉴别诊断

6 1月

下肺结核

肺结核的好发部位是在双肺上叶、双肺下叶背段。下肺结核主要指的是双肺上叶及下叶背段没有明显的结核灶,而仅在双肺下叶基底段发生肺结核病灶。国内外文献报道,下肺结核的发病率占总肺结核的2%~7%,由于症状不典型,常被误诊而延误病人的治疗。
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【病因】
  病因认为随着原发或继发免疫系统疾病增加、糖尿病和艾滋病病人的不断增加、免疫抑制剂的应用、结核菌耐药菌株的逐年增加,下肺结核的发病呈逐年增加。
  下肺结核分为大片实变型、小斑片型、空洞型、团块型。①大片实变型和小斑片型下肺结核:病理基础相似,只是病灶的大小范围不一样。其病理基础可能为渗出性、干酪性、增殖性或支气管内膜结核引起的肺不张。②空洞型下肺结核:系病灶内组织坏死液化并与支气管相通排出而形成,空洞可为干酪性空洞、纤维性空洞或净化空洞。③团块型或类圆型下肺结核:病理可为渗出性、干酪性或增殖性病变。
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【CT表现】
  下肺结核与双肺上叶及双肺下叶背断的结核CT表现没有明显差别,仅仅是发生部位的不同。
  下肺结核的CT表现也是斑片状影、结节影、条索状影、空洞影、小点状支气管播散、散在钙化。也常有病灶中心低密度影,增强扫描不明显强化等表现。根据其CT表现大致可以分为4型:大片实变型,小斑片型,空洞型和团块或类网型。
  (1)大片实变和小斑片影:下肺结核的CT表现为呈病灶呈肺叶、段、亚段或斑片状散在分布,密度不均匀,其内可见散在不规则虫蚀样空洞和斑点或块状钙化(图2—48),部分病灶内可见支气管充气征,病灶边缘模糊。病灶内或周围可见扭曲扩张的支气管。周围可见钙化灶或结节状增殖灶或纤维条索状影(图2-49~2-51)。

(2)空洞:下肺结核CT表现空洞形态多规则,圆形或椭圆形,但纤维性空洞形状多不规则。结核性空洞多为薄壁空洞,内外壁均光滑(图2-52),厚壁空洞壁可不规则(图2-53),壁上可见点状或弧形钙化,空洞内无或少液平。空洞内可有内容物,常见真菌球、血块或干酪坏死组织,周围常见卫星灶。合并同侧或对侧支气管播散病灶。

(3)团块或类圆影:团块通常直径小于5cm。由于有纤维包膜,边缘通常光滑,清晰,无或有浅分叶。部分病灶内可见溶解空洞或良性钙化影(图2-54)。团块不累及支气管,病灶周围炎既可见于近肺门侧也可见于胸膜侧。近胸膜处的肿块常见伴有胸膜增厚的胸膜凹陷征或多处条索状胸膜粘连,即不典型胸膜凹陷征,部分胸膜下可见脂肪透亮影。可有血管集束征,但从不累及肺静脉。周围可见卫星灶。增强扫描结核球少部分有壁环形强化,中央无或轻度强化。结核球经抗结核治疗后病灶追踪可见病灶缩小并形态改变,圆形或不规则,边缘光滑或毛糙(图2-55)。

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-48下肺结核

右肺下叶结核靠近纵隔的斑片状影,密度不均,内有虫蚀样空洞,周围多发小点状影,小结节影,为支气管播散

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-49左肺下叶结核

左肺下叶斑片影,密度不均,边缘模糊

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-50左肺下叶结核治疗前

左肺下叶多发小结节,密度不均,边缘模糊

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-51 左肺下叶结核治疗后

与图2-50为同一患者,经抗结核治疗后2个月,原左肺下叶多发小结节影基本吸收

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-52空洞型下肺结核

右肺下叶圆形空洞,内外壁光整、有胸膜凹陷征

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-53下肺结核

左肺下叶结核伴不规则厚壁空洞,空洞内壁不规则,病灶周围有卫星病灶

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-54下肺团块型结核

左肺下叶包块影,密度不均,内有不规则管腔影,内壁不光整。周围有卫星病灶。有血管集束征,与胸膜有粘连

下肺结核的CT表现以及与肺癌、肺炎、肺脓肿的鉴别

图2-55下肺结核

右肺下叶结核呈团块状,与右侧叶间裂相连

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【鉴别诊断】
下肺结核的表现特点为:下肺结核女性稍多于男性,临床表现为高热的患者较多,分布在右下肺的多于左下肺。
(1)下肺实变型和小斑片型结核与下肺肺炎和下肺浸润型肺癌鉴别:
1)下肺炎:肺炎往往发病急,发热或畏寒,白细胞和中性粒细胞升高,CT表现为病灶大叶或节段性分布,密度均匀,可见支气管充气征但无虫蚀样空洞和钙化灶,无卫星病灶,短期抗感染后病灶吸收或消失。

2)浸润实变型支气管肺泡细胞癌:肺泡细胞癌可有大量的白色泡沫痰,病灶密度均匀且低,部分病灶平扫时可显示血管造影征,病灶内可见支气管充气征,但无支气管扩张、虫蚀样空洞和钙化灶,增强扫描病灶无明显强化。肿大的肺门和纵隔淋巴结内无钙化灶,也少见环行强化的特征。

(2)空洞型下肺结核与肺脓肿和癌性空洞鉴别:
1)肺脓肿往往起病急,咳大量脓痰,中毒症状重,病理以纤维厚壁空洞并肺组织纤维化为主,CT表现为空洞多为厚壁,内外壁界限清楚,无钙化,空洞内见大量液体,周围见大量渗出病灶。抗感染治疗后短期病情好转。

2)肺癌空洞多为偏心性、不规则,洞壁厚薄不均,内壁见壁结节,外壁分叶状,有短毛刺和棘状突起,壁无钙化,周围无卫星灶,常合并肺门和纵隔淋巴结转移,转移淋巴结均匀强化而少见环行强化。

(3)团块类圆形型下肺结核与肺癌鉴别:
1)包块的大小:肺癌肿块多大于5cm。

2)包块的形态、密度、边缘:肺癌边缘不光滑,见深分叶和短毛刺,肿块内可见空泡征和支气管充气征,少见钙化,钙化为细沙粒样。

3)与周围的关系:肺癌常有血管聚积征,纠集的血管为肺静脉和肺动脉,而结核球不累及肺静脉。肺癌一般无周围无卫星灶,而肺结核卫星病灶较常出现。肿瘤阻塞支气管所致的病灶周围炎见于胸膜侧而不见于肺门侧。而结核球则近、远侧均可见。肺癌为不合并胸膜增厚的典型胸膜凹陷征,胸膜下罕见脂肪增生,而结核球为合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征,胸膜下常见脂肪增生。

4)增强扫描表现:增强扫描肺癌明显强化且持续时间较长,而结核球无或轻度强化,偶见显著强化,见于结核性肉芽肿。短期追踪,肺癌明显增大而结核球无变化。

5)淋巴结增大:肺癌常有纵隔肺门淋巴结增大,肺结核淋巴结增大较少。

6)转移:肺癌可有胸廓侵犯和远处转移,肺结核较少。

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