【病例】鞍旁占位-左侧颈内动脉动脉瘤1例MR影像表现

14 12月

【临床资料】

女,61岁,头晕3天

病人于3天前无明显诱因出现头晕,无头痛,无恶心、呕吐,无视力障碍,无嗅觉减退,无意识障碍、大小便失禁及异常,无肢体乏力、抽搐,随在当地医院就诊,行颅脑CT检查诊为:“鞍区占位”,为求进一步治疗而来诊。患者自发病以来神志清、精神可,进食可,大小便正常。

【影像图像】

【病例】鞍旁占位-左侧颈内动脉动脉瘤1例MR影像表现
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【病例】鞍旁占位-左侧颈内动脉动脉瘤1例MR影像表现

【病例】鞍旁占位-左侧颈内动脉动脉瘤1例MR影像表现

【影像表现】

MR平扫及增强示:

双侧放射冠区可见多发斑点、斑片状等长T1长T2异常信号灶, T2-FLAIR像呈高信号,注入GD-DTPA后未见明显强化灶。脑室系统扩大,中线结构无移位。扫描野内可见鞍区不规则略短T1略短T2异常信号,最大截面约2.0×1.4 cm,视交叉受压上抬,垂体柄受压向右侧移位,邻近额叶及第三脑室受压变形,注入GD-DTPA后呈不均匀环形强化。

1.鞍区异常信号,符合颅咽管瘤MRI表现;

2.脑内多发缺血灶。

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小编留言:这些患者是别人的,但这些症状你工作中也可能会遇到,学习才是前进的唯一路径,有思考才有进步哦!

【手术病理】

术前诊断:鞍区占位性病变

术中诊断:鞍区占位性病变 左侧颈内动脉动脉瘤

手术经过:气管插管全麻成功后,患者取仰卧位,标记头皮切口,取左额颞部发际内弧形头皮切口。常规消毒,铺无菌手术巾、单。按标记切开头皮,于筋膜间分离皮瓣,将皮瓣翻向前。于颞上线处切开颞肌,将颞肌瓣翻向下。于额骨颧突后方钻一骨孔,用气动铣刀铣骨,进行额颞部骨瓣开颅,悬吊硬膜。引入显微镜,颅内操作在显微镜下进行。切开硬膜,打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池,释放脑脊液,脑松弛后,由第2间隙探查见病变,病变与左侧颈内动脉关系密切,体积约2.5×2×1.5 cm,视交叉及垂体柄受压,考虑为颈内动脉巨大动脉瘤,分离瘤颈后以两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈,探查见动脉瘤夹闭完全,载瘤动脉通畅,切除动脉瘤,见瘤内血栓形成并有机化,以罂粟碱明胶海绵贴敷诸动脉,反复用生理盐水冲洗,彻底止血,清点棉片无误后,缝合硬膜。手术顺利。

【最后诊断】

左侧颈内动脉动脉瘤

【讨论】

颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大,以囊性动脉瘤最为常见,其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的原因。

临床表现

出血症状 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑内出血、脑室内出血或硬脑膜下腔出血。典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。

局灶症状 即非出血症状,如动脉瘤体积缓慢增大,压迫邻近神经,也可出现相应的神经功能缺损症状。

视神经症状 如视力下降,视野缺损和视神经萎缩等。

动眼神经麻痹 常见的为一侧动眼神经麻痹。

海绵窦综合征

癫痫

辅助检查

头颅CT和MRI(螺旋CT的血管造影)、MRI和MRA(磁共振血管显影)也可对蛛网膜下腔出血、大型或巨大动脉瘤做出诊断。

脑血管造影 有条件应及时行全脑血管造影DSA检查,以明确诊断。

国际常采用Hunt五级分类法

一级:无症状,或有轻微头痛和颈强直。

二级:头痛较重,颈强直,除动跟神经等脑神经麻痹外,无其他神经症状。

三级:轻度意识障碍,躁动不安和轻度脑症状。

四级:半昏述、偏瘫,早期去脑强直和植物神经障碍。

五级:深昏迷、去脑强直,濒危状态。

发病原因

动脉瘤发病原因尚不十分清楚。颅内动脉壁先天性平滑肌层缺乏。颅内动脉粥样硬化和高血压.使动脉内弹力板发生破坏,渐渐膨出形成囊性动脉瘤,是颅内动脉瘤形成的主要原因。此外,身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等,感染性栓子脱落,侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤;头部外伤也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。

病理生理

组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜,缺乏中层平滑肌组织,弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成,甚至钙化,直栓分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性,呈球形或浆果状。外观紫红色,瘤壁极薄,术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱,98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹,瘤顶破口处与周围组织粘连。

依动脉瘤位置将其分为:

1、颈内动脉系统动脉瘤,约占颅内动脉瘤的90%,包括颈内动脉-后交通动脉瘤,前动脉-前交通动脉瘤,中动脉动脉瘤;

2、椎基底动脉系统动脉瘤,约占颅内动脉瘤的10%,包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。

动脉瘤直径小于0.5 cm属于小型,直径在0.6-1.5cm为一般型,直径在1.6-2.5 cm属大型,直径大于2.5 cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20%,以两个者多见,亦有三个以上的动脉瘤

【鉴别诊断】

1、以出血为首发征像时,临床怀疑动脉瘤而行血管成像(DSA、CTA、MRA)可证实动脉瘤的存在,一般无需鉴别,但应注意假阳性和假阴性的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动脉起始部漏斗样增粗如正常现象,血管转折处在MRA上易误为异常,两段狭窄间正常管腔易误为动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或痉挛导致造影时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显优势,它可以对单枝血管进行曲面重建并旋转观察,有利于分析动脉壁的结构是否正常,有利于发现无造影剂充盈的瘤体等。

2、无出血的动脉瘤,在平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别,如发现脑外高密度结节或肿块,应考虑到肿瘤、囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有重要鉴别价值,动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同,而血栓T1高信号和含铁血黄素沉积也较具特征。

【手术治疗】

一旦诊断为脑动脉瘤,应采取手术治疗,以求根治,避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内栓塞治疗和动脉瘤夹闭治疗。

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