【临床资料】
1、中年女性，41岁，主因尿频数日余。
2、病史特点，患者于半月前因尿频就诊于妇科行阴道镜检查时发现膀胱异常，进一步超声检查。
3、查体：心肺腹未查见明显异常。双肾区无隆起，无压痛及叩击痛。沿双输尿管路径无压痛，未触及包块。肛门及外生殖器未查见异常。
4、辅助检查：超声检查，膀胱左后壁大小约5.3*4.7*3.9 cm低回声结节，盆腔积液2.2 cm。CT示膀胱内占位，位于膀胱左后壁大小约44*51 cm，密度不均匀，局部CT值26HU，盆腔少量积液。膀胱镜检查示膀胱左后壁占位，导致左后壁抬高，遮挡左输尿管开口。
尿液常规(尿)：尿白细胞556.6/ul↑、尿白细胞检查250.0/ul、尿红细胞233.2/ul↑、尿红细胞检查150.0/ul↑。
【影像图像】
【影像表现】
膀胱左侧后壁可见约42*38 mm的类圆形等及稍短T1和稍短及稍长T2结节样异常信号影，边缘光滑，与左侧后壁有蒂相连，DWI病变呈稍高信号，反相位图形病变信号无明显减低；皮质期病变呈轻度异常强化，门静脉及延迟期病变呈中度持续性强化。膀胱后壁显示较清晰，子宫受压向后移位，膀胱子宫间隙显示较清晰。直肠、及两侧附件区域未见明显异常信号影，盆腔内未见异常肿大淋巴结影。盆腔骨骼未见明显破坏征象。
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【影像诊断】
膀胱左侧后壁肿物，考虑：良性，如平滑肌瘤可能性较大，不完全除外恶性肿瘤性病变。建议：外科会诊或治疗后复查。
【手术】
手术
钝性加锐性分离其间脂肪及疏松织缔组织，进入并扩大膀胱前间隙、膀胱两侧壁间隙和耻骨后间隙。沿膀胱前壁左侧打开膀胱，见膀胱内三角区左侧长有一大小约4*4 cm肿瘤，表面滤泡样改变，由于肿瘤遮挡未见双侧输尿管开口。沿肿瘤表面最高点、靠近头侧位置切开肿瘤包膜，钝性分离肿瘤，将肿瘤自包膜间隙完整剥离，剥离后肿瘤底部包膜创面伴有渗血，使用4-0可吸收线行缝合止血，缝合后观察肿瘤包膜底部无活动性出血。再以4-0可吸收线将肿瘤包膜缝合关闭。检查双侧输尿管开口情况：可见左侧输尿管开口清晰，输尿管导管顺利插入左输尿管证实左输尿管通畅，喷尿正常；右侧输尿管开口无喷尿，插管受阻，考虑梗阻，决定行右输尿管膀胱再植术。自膀胱右侧间隙分离解剖右输尿管，行右输尿管膀胱再植术，再植过程顺利，右输尿管内顺利置入6号双“J”管一根，以3-0可吸收线缝合膀胱，查无活动性出血。留置盆腔引流管，将肿物装入标本袋，移去机器人各臂，延长腹壁正中切口至5 cm，将标本自腹壁正中切口取出。然后将各切口逐个缝合，敷料包扎，引流管缝合固定。
病理诊断
（膀胱）梭形细胞肿瘤，形态温和，未见核分裂，结合形态及免疫组化，符合平滑肌瘤，肿瘤大小5.5*4.5*3.5 cm。
免疫组化染色显示：CD34(血管 )，Ki-67( 1%)，S-100(-)，SMA( )，CD117(-)，Dog-1(-)。
【最后诊断】
膀胱平滑肌瘤
【鉴别诊断】
1、膀胱癌：膀胱癌表现为膀胱壁局限性增厚并向膀胱内突入， 形成肿物 ，TIWI上肿瘤的信号强度比盆壁肌肉信号强度高,近似于脂肪的信号强度；向腔外生长时，可出现膀胱壁中断、侵犯 ，壁周脂肪间隙可受侵变模糊 ，因此两者容易鉴别 。此外膀胱平滑肌瘤膀胱镜检查膀胱黏膜上皮完好 ，临床上无血尿 ，这些均有助于同膀胱癌的鉴别。
2、嗜铬细胞瘤，好发膀胱三角区，同位于肾上腺的嗜铬细胞瘤一样，膀胱嗜铬细胞瘤也具有独特的MRI信号，T2WI显著高信号，另外有血压升高等一系列特殊临床表现。
3、膀胱乳头状瘤：表现为膀胱内乳头状突起位于黏膜表面，壁相对向腔内凹陷，而且T2WI中信号略高于膀胱壁。
【讨论】
膀胱平滑肌瘤起源于膀胱壁由成熟平滑肌细胞所构成的良性间叶肿瘤。约占膀胱肿瘤的0.5%。是最常见的膀胱非上皮性良性肿瘤。平滑肌瘤好发于子宫、胃肠道、皮肤及皮下软组织，发生于尿路的平滑肌瘤罕见，发生在尿路的平滑肌瘤均以女性患者较为常见。
膀胱平滑肌瘤的临床表现与肿瘤类型和发生部位有关。黏膜下型肿瘤以血尿为主要表现，肿瘤较大或位于尿道内口附近时，可表现为尿频、排尿困难甚至可因肿瘤阻塞尿道或从尿道脱出而发生急性尿潴留。
根据肿瘤部位与膀胱壁的关系分为膀胱黏膜下，膀胱壁间和膀胱浆膜下3型，其中以膀胱黏膜下型最为常见，约占63%，其次为膀胱浆膜下型，约占30%，膀胱壁间型占7%，肿瘤呈膨胀性生长膀胱黏膜下型平滑肌瘤有时可形成似带蒂的膀胱肿瘤，肿瘤常在膀胱后壁，有完整的包膜，肿瘤大小从数毫米至数厘米不等，平均直径约为6 cm左右；多为单发，国内，外均有多发的文献报道，组织学观察肿瘤由分化良好的平滑肌细胞构成，瘤细胞呈梭形，胞质丰富，边界清楚，有纵行的肌原纤维，染色呈深粉色，胞核棒状，两端钝，无间变，无核分裂，瘤细胞聚集成束，成编织状或漩涡状排列，在平滑肌纤维间有时有不等量的纤维组织。
壁间型肿瘤早期无症状，肿瘤较大时突入膀胱腔亦可致血尿、尿频或排尿困难。浆膜下型肿瘤则以盆腔肿块为主要临床表现。
尿常规检查：伴有血尿时可有红细胞。
影像检查：B超和CT/MRI结合膀胱镜检查是术前诊断膀胱平滑肌瘤的主要手段。
B超检查显示肿瘤多表现为界清、均一的低回声实质性肿块，表面膀胱黏膜为强回声。CT一般表现为软组织密度影，CT值约30 Hu左右，密度均匀，边缘光滑，增强后均有不同程度强化。MRI检查膀胱平滑肌瘤的特点是瘤体多为圆形或卵圆形，形态规则，少数呈分叶状，有完整的包膜，表面光滑，边界清楚，无侵袭表现。肿瘤T2WI呈低信号，T1WI呈等信号，与盆壁肌肉信号基本一致。增强后有较为均匀一致不同程度度强化。
膀胱镜检查可见被覆正常膀胱黏膜的膀胱壁内肿块，但当肿瘤表面黏膜形成溃疡或糜烂时，容易误诊为恶性肿瘤，需结合影像学检查。