肝脏肿瘤系统化分析–诊断&扫描密不可分

15 11月

肝肿瘤的检查

肝脏病灶的发现取决于病变组织与正常肝实质之间的密度差异。CT平扫肝脏肿瘤通常难以发现,因为肿瘤密度与周围肝实质密度基本相似。只有少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、脂肪或出血而在平扫时发现。因此,为提高病灶的显示,静脉对比增强是必需的。给予静脉增强,重要的是要知道肝脏有双重血供,正常肝实质门静脉供血占75%,肝动脉占25%,因此是在门脉期强化明显。而所有肝脏富血供肿瘤100%由肝动脉供血,因此它们是在动脉期强化。肝肿瘤和正常肝实质之间因血供不同而表现为在不同阶段出现不同的强化方式。

下图:肝硬化合并小肝癌:平扫(左)及门脉期(右图)表现为等密度,动脉期(中)表现为清晰的高密度。

肝脏肿瘤系统化分析--诊断&扫描密不可分

动脉期,富血供的肿瘤经肝动脉增强,而正常肝实质因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。
富血供肿瘤,表现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病灶。
但是当周围肝实质在门静脉期开始强化时,富血供病变逐渐变得模糊。
门脉期,正常肝实质增强到最大限度时,少血供肿瘤将被发现。
少血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密度的肝脏中。
平衡期,大约在注射造影剂10分钟后,肿瘤因强化迟于正常肝实质或造影剂退出快于正常肝实质而出现较大的密度差异更易于可见。
这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密度。

左:FNH动脉期显示高密度
中:门静脉相转移瘤显示为低密度
右:平衡相胆管癌显示为高密度

肝脏肿瘤系统化分析--诊断&扫描密不可分

动脉期
最佳扫描时机和注射速度对获得好的动脉期图像非常重要。
富血供肿瘤在注射对比剂后35秒(动脉晚期)为扫描最佳时机。
这个时间是指经周围静脉注射造影剂后到达肝动脉,再扩散到肝脏肿瘤。
下图是一个病人分别在18秒和35秒的两个动脉期像。早期,清晰地显示动脉血管,但只看到肝脏内一些不规则强化。动脉晚期,可以清楚地辨别多个肿瘤的肿块。需要注意的是,动脉期后期已经有一些门静脉强化。只有当需要为肝肿瘤化疗栓塞术进行一个血管造影时才会采取早期动脉相作为指导。

下图:肝脏CT动脉早期(左)和动脉晚期(右)图像

肝脏肿瘤系统化分析--诊断&扫描密不可分

相对于扫描时机,对比剂的注射速度同样重要。动脉期像的最佳注射速率是5ml/sec。这个速率能获得较好强化有两个原因:当开始扫描时,5ml/sec将会有更多的对比剂到达肝脏,其次对比剂较高浓度灌注。
下图:是一个肝硬化患者造影剂分别以2.5ml/sec和5ml/sec注射的图像。5ml/sec对比增强更好,更易于肿瘤的发现。肝硬化病人的多个小肝癌。注射速率分别为2.5 毫升/秒(左)和5 毫升/秒(右图)

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门静脉期
与动脉期相反,门静脉期成像则是通过在门脉期扫描检测肝脏低密度肿块(下图)。扫描开始最佳时刻在开始注射造影剂后约75秒,这是门静脉晚期,因为门静脉增强已经在35秒(动脉期晚期)开始。门脉晚期也被称为肝实质期,因为此时肝静脉已经强化。如果没有肝静脉的强化,那是扫描太早了。如果为了寻找结肠癌低密度转移,只需要做门静脉期成像,不必快速注射对比剂,3ml/sec就足够了,而对比剂的总量更为重要。

门脉晚期检测恶性转移低密度肿块。注意肿块边缘一些增强。

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平衡期
平衡期时对比剂从肝脏退出,肝脏密度开始降低。该期开始于注射造影剂后3-4分钟,扫描最佳时间在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发现如肝癌对比剂快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影剂的肝血管瘤,或者强化的环状纤维组织(肝癌)或疤痕组织(FNH,胆管癌)。

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延迟期的高密度病灶
良性、致密纤维组织摄取碘或钆(Gd)较慢,同样,一旦组织强化之后,在平衡期对比剂的退出也较慢。因此,当正常肝实质的密度减低时,肿瘤的纤维成分比周围肝实质更亮。胆管癌因含有纤维间质,在延迟期时,它是仅有的可发现的肿瘤。

门脉期小胆管癌难以发现(左),延迟期表现为高密度病变(右)。

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延迟期的低密度病灶
左图就是肝硬化病人检测肝癌的的延迟期重要性的证明。注意,无论是平扫还是门静脉期肿瘤均不可见,这种情况经常发生。同时展示了动脉期的重要性。肝硬化患者发现一个小的强化结节可能是良性的再生结节也可能是一个肝癌。在延迟期,可以发现肿瘤较周围肝实质密度更低。良性病变通常不会出现这样。例如,FNH或腺瘤在动脉期会迅速强化,门脉期呈等密度,并一直保持到平衡期。良性肿瘤因没有足够的肿瘤新生血管而出现快速退出。特别是肝硬化患者,必须依靠延迟期这种小的强化来鉴别良性病变还是小肝癌。

下图:肝硬化肝癌。注意在平衡期比周围肝实质快速退去。

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血池及血管瘤
通常,总是将病变的强化程度与肝实质的密度对比。但是对血管瘤的强化不是与肝实质密度比较,而是和血池对比。这意味着血管瘤的增强在每一期要与合适的血管(血池)比较。在动脉期病变的强化几乎与主动脉的增强一致,而在门静脉期与门静脉增强相同。如果在每一个阶段病变与血池的强化不匹配,就不能做出血管瘤诊断。
下图是一个血管瘤的特征。注意,平扫肿瘤的密度与血管密度相同。动脉期病变的强化几乎与主动脉一致,门脉期与门静脉密度一致,平衡期阶段,与血管的强化密度一致。最终病灶密度与肝脏一致,事实是因为血管密度与肝相同了,与肝实质本身的密度无关。因此当考虑血管瘤的诊断时应该想到与血池而不是肝进行对比。

下图:血管瘤的平扫、动脉晚期、门静脉晚期和平衡期图像。注意血管瘤的强化程度与每一阶段的血池(箭头)一致。

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合适的CT操作规程
必须根据扫描机类型、对比剂注射速度以及病人情况制定合适的扫描方案。如果是单排CT扫描机,扫描肝脏大概需要约20秒。动脉晚期最理想的时间是35秒,因此扫描在25秒左右开始,约45秒时结束。但如果是64排扫描仪,4秒钟能够检查完整个肝脏,约33秒时开始扫描,这要迟得多。动脉期成像的时间窗口很窄,在整个肝脏开始强化之前显示一个模糊富血管病变只有有限的时间。门静脉期成像不同,不必太早,对比剂从门静脉到肝实质使肝脏完全强化需要时间。有足够的时间,延迟期或平衡期大约在3-4分钟开始。任何扫描机在75秒开始扫描。只有以在5ml/sec高速注射时约在65-70秒钟扫描。

肝脏肿瘤系统化分析--诊断&扫描密不可分

在下列情况下使用动脉期成像:
起因不明的肝脏肿瘤的特征。
对高甲胎蛋白患者的肝癌检测。
对肝硬化患者的肝癌筛选。
检测富血管肿瘤患者的肝转移。

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