脊柱骨折的详细分型

4 11月
分型基础
三柱结构分类:

Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构,即:

(1)前柱,包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分;

(2)中柱,由椎体及椎间盘后1/3和后纵韧带组成;

(3)后柱,由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。

1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念,认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱,后1/3属中柱,这是目前比较一致公认的三柱分类概念,凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。

法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同,他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外,尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较 广,而后柱仅指关节突后方的椎弓,包括椎板、横突、棘突,但仍然主张中柱损伤属于不稳定性骨折,因此判定中柱损伤是分类的基础。

1
屈曲压缩骨折
为临床最常见的一种类型,此型损伤主要是屈曲压缩应力所致,根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩,前者多见,后者少见,前者表现为前柱受压力,椎体前部高度压缩 < 50%,前纵韧带大多完整,后柱承受张力,X线像显示椎体后侧皮质完整,高度不变,后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂,而中柱作为支点或枢纽而未受累,该型骨折常见于胸椎,大部属稳定型,神经损伤少见。 约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时,由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是:前柱承受压力,后柱承受张力,中 柱作为支点,椎体后缘高度不变。根据外力方向不同,又可分为前屈型及侧屈型,前者常发生于T11~L1,后者以L2,3为多。椎体压缩常<50%, 如>50%则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见,下终板较少。

Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型:

(1)Ⅰ型:为单纯椎体前方楔形压缩,压缩不超过50%,中柱与后柱完好;

(2)Ⅱ型:为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位,前、后柱损伤,中柱完好;

(3)Ⅲ型:为椎体压缩,椎体后上缘骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均损伤。

2
爆裂性骨折
脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式,是随CT在临床的应用而逐渐开始认识的,约占脊椎骨折的20%。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃,椎体后缘高度降低并向四周分散,两侧椎弓根距离增大,椎体后缘骨折片连同椎间 盘组织膨出或突入椎管,常致硬膜囊受压,后纵韧带 受损。脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎,但以胸腰段最常见,特别是胸腰结合部损伤占骨折的40%,仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上,原因可能是此区无胸廓保护,并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。 在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。

该型损伤的特点是脊柱中柱受累,在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开,椎体后侧骨折片 常连同椎间盘组织突入椎管,引起椎管狭窄,脊髓或马尾神经损伤,该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小,椎间盘高度可能 减小或不变,椎弓根间距增宽,CT扫描对此类损伤诊断价值最大。

分类

Denis将爆裂骨折分为 5型:

A型,是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折,一般不引起后凸成角,多见于下腰椎。

B型,为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤,能导致急性或晚期向后成角,为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。

C型,为下终板损伤,作用机制与B型相似,但比B型少见。

D型,是轴向应力伴有旋转暴力所致,多见于腰椎,该型极不稳定,可造成骨折脱位,但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折,椎弓根间距增宽,椎体后壁可突人椎管,椎板可有纵向骨折。

E型,为轴向应力伴有侧向屈曲,该型除椎弓根间距增宽外,压缩侧可由骨块挤入椎管。

Altas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上,根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折,将脊椎爆裂性骨折分为5种主要类型:

(1)A型:椎体上下终板骨折,椎体呈一致性压缩,椎体后缘突入椎管,常见于下腰椎;

(2)B型:椎体上半部压缩楔变并向后突出,椎体下终板完整,此型最常见,占54.7%,以胸腰段多见;

(3)C型:椎体下半部压缩楔变并向后突出,椎体上终板完整,此型较少见;

(4)D型:骨折的椎体发生旋转、脱位,表现为后柱骨折。又可分为两个亚型:①D1型,骨折伴侧方移位;②D2型,骨折伴矢状移位;

(5)E型:又称侧屈型,发生于腰椎侧屈时,轴线压缩力引起前中柱单侧受累,骨折的椎体呈明显侧方楔变,当后柱受累时,可有单侧小关节脱位,不稳定,常伴有神经症状。

爆裂性骨折的稳定性 Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为:

(1)椎管移位;

(2)椎体压缩高度超过50%;

(3)附件骨折;

(4)椎弓根间距增宽。

O′callaghan把下述小关节变化定为不稳定:

(1)椎体半脱位伴小关节前交锁;

(2)椎体侧脱位伴小关节外侧脱位;

(3)急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。

Willen等分析了8例椎体爆裂骨折的尸体标本,根据尸检病理表现对照相应的X线征象,在Denis分类的基础上判断其稳定程度:Denis A、Denis B属稳定型,Denis D、伴有小关节移位的Denis B属不稳定型,并经病理检查证实。

3
安全带型损伤
又称屈曲牵开型损伤,此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带,在撞车的瞬间 躯体上部急剧前移并屈曲,以前柱为枢钮,后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体,后部结构的棘上、棘间及黄韧带断 裂,暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂,也可有椎体后缘的撕脱骨折。根据损伤平面的不同,此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折 (Channce骨折)和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。

Channce骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加,椎间隙后部张开。CT扫描可发现,X线平片易漏诊的椎弓根骨折。此型损伤轻者可无神经症状,但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。此型为牵张性剪力损伤,是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤,后柱、中柱呈张力性损伤,棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂,前柱呈轴向屈曲,可发生压缩,也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型,一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开,椎弓根断裂,伴水平移位,骨折不稳定,脊髓损伤也 较严重。

4
骨折脱位型
此型损伤是严重暴力所致,机制比较复杂,可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致,故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常累及三柱,造成不同程度的脊髓或神经损伤。 在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下,脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重,前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。1 屈曲旋转型 较常见,前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离,前柱受到压缩力与旋转力,中柱与后柱受到牵张力与旋转力,常导致关节突骨折、椎体间脱位或 半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常,棘间距增宽;若经椎体脱位则产生切片样损伤。X线平片常显示不清,断层片可见单位上关节突移位,可有多根横突 及肋骨骨折,脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定,几乎均伴有脊髓或马尾损伤,发生进 行性畸形加重。

2 剪力型脱位 又可称为平移性损伤,椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂,椎间盘前方撕裂,发生脱位而无明显 椎体骨折,移位超过25%则椎体所有韧带断裂,常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型,前者系剪力从上节段向内后,上一个节段的多数棘突 骨折,下一个节段的上关节突骨折,前纵韧带完全断裂,并有小关节交锁,但无游离浮动的椎板;后者常发生于伸展位,上一个椎体剪式向前离开下一个椎体,椎体 高度大多正常,脱位椎体后弓常有数个水平断裂,因而可有游离浮动的椎板。

3 牵拉屈曲型(Distractive flexion) 脊柱在屈曲位受伤,在安全带型的基础上,外加椎体间脱位或半脱位,可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。

4 牵拉伸展型(Distractive extension) 脊柱受到伸展拉力,前柱张力性断裂,后柱压缩。

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