肺结核合并肺癌的CT表现及鉴别诊断

肺结核合并肺癌据统计约占肺结核患者的7%~30%，在肺结核患者中肺癌发病率较非结核患者高1.5～2.5倍，表明有较高的发生率，应予以重视。

【病因】

(1)肺结核发生在中老年较多与肺癌的发生年龄重叠。

(2)有可能是在肺结核瘢痕基础上发生瘢痕癌。肺门淋巴结钙化，支气管结核，结核性支气管扩张等慢性炎症刺激形成癌变。

【临床表现】

多为肺结核的临床表现，咳痰，发热，胸闷、胸痛，咯血，盗汗，胸水。可出现顽同性胸痛，持续性刺激性咳嗽。

【CT表现】

(1)肺结核合并肺癌的特点是：①肺结核与肺癌多在肺的同一侧；②肺癌包块影的边缘小点状钙化较多（图2-91,图2-92）。

(2)在大片状干酪病灶中出现结节影或包块影，可有明显分叶、短毛刺和包块内支气管巾断，边缘较清晰，增强扫描可有明显强化（图2-93）。常有胸膜凹陷征。癌性肿块多呈土豆状、树叶状或桑堪状，三分叶明显，有突起，常大于3cm。少钙化，且钙化多呈小点状。有空洞时常呈偏心、厚壁且内壁不光整。或者一侧明显肺结核表现，另一侧为包块影。有分叶、毛刺、血管聚集等表现（图2-94）(3)在长期稳定的结核病灶中，出现结节影或包块影，并在短期内明显增大。

(4)反复发生大量的胸腔积液，心包积液。胸膜呈结节样增厚，应考虑为结核合并肺癌。

(5)纵隔及肺门淋巴结明显肿大。判断纵隔淋巴结肿大是良性还是恶性或转移，除考虑到大小外，还应注意是否有融合、钙化，是否侵及或压迫周边器官，以及强化的情况综合判断，如比较大，又有融合、压迫，侵及其他器官，明显强化，应高度认为是转移。

(6)胸壁侵犯、肋骨破坏（图2-95）。

图2-91 肺结核合并肺癌

左肺上叶见多发小斑状影，密度不均，边缘模糊。其内有一结节影，箭头所指。肺穿刺为肺腺癌。肺癌在肺结核的病灶内

图2-92肺结核合并肺癌

与图2-91为同一患者的纵隔窗 左肺上叶结节影，周围还有小斑片状影，其内有小点状钙化影

图2-93肺癌在肺结核病灶内

患者痰查结核杆菌阳性，左肺下叶斑片状影，密度较淡，边缘模糊，其内有包块影，大于3cm，有分叶，与胸膜紧贴，肺穿刺为肺鳞癌

图2-94肺结核合并肺癌

左肺下叶肺结核，斑状影，条索状影，内有结节影，肺穿刺为腺癌 在肺不张时见支气管阻塞，肺门区出现肿块而且肺门区出现支气管腔内外融合成一体的肿块，腔内与腔外部分呈一致性强化。肺不张内无明显空洞及扩张的支气管影。

图2-95肺结核合并肺癌

双肺上叶见肺结核空洞形成，右肺上叶还有包块影，紧贴前胸壁软组织肿胀，并有肋骨前端骨质破坏。肺穿刺为肺鳞癌

【鉴别诊断】

在双肺结核的基础上又有以下表现的应考虑为合并有肺癌可能：

(1)原因不明的刺激性咳嗽，咯血痰。局限性持续性胸痛。

(2)同一部位反复发作或久治不愈的肺炎或兼有肺门增大者。

(3)肺结核病灶内出现结节或肿块影，呈分叶、切迹、细毛刺状，短期内增大。

(4)肺不张时见肺门肿块，伴有明显强化。

(5)纵隔肺门淋巴结明显肿大。多而且有融合、压迫、侵及其他器官、明显强化，应高度认为是转移。

(6)血性胸腔积液，量多，生长迅速。