【病情】
1、男性，56岁。
2、主因头痛头晕2周入院
3、查体：神志清楚，定向力正常、理解力正常、判断力正常、计算力正常、近期记忆力正常、远期记忆力正常。颅神经：嗅觉正常，视力粗测正常，视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。眼底检查未见异常。运动：四肢肌容积正常，无肌肉萎缩、无肌束震颤，上肢肌力V级，左下肢小腿肌力V-级，肌张力正常。共济运动：双手轮替试验正常、指鼻试验正常、双侧跟膝胫试验正常、闭目难立征检查阴性，直线行走试验阴性。
脑膜刺激征：颈强直阴性，克匿格征阴性，布鲁辛斯基征阴性。
植物神经系统：全身皮肤温度适中、湿度适中，皮肤弹性差，皮肤划痕试验阴性。
【图像】
T2WI：
T1WI：
DWI系列
T2flair
增强
小编留言：每天的病例都需要您的思考才会有更多的收获，同时分享到朋友圈和自己的小伙伴们多交流交流！病理结果就在下边，但请记住：多一份思考，多一份收获！
———-♀【病例讲堂】分割线♀———
【影像表现】
右侧额顶部大脑镰旁见稍长T1稍长T2信号，内可见流空血管影，边缘浅分叶，DWI呈稍高信号，ADC为0.8；增强扫描病变明显较均匀强化，可见“脑膜尾征”，病变大小约为40*43*52 mm（左右×前后×上下），病灶呈宽基底与大脑镰相连，邻近脑实质内可见稍长T1稍长T2信号。右侧侧脑室见受压，中线结构向左侧偏移。双侧额叶、左侧基底节区等稍长和长T1、稍长及长T2信号，颅内各大动脉及静脉窦流空信号存在。各鼻窦及乳突区未见明显异常信号。
【影像学诊断】
1、右侧额顶部镰旁肿块，考虑：脑外肿瘤，脑膜瘤可能大，不完全除外血管外皮细胞瘤。
2、颅脑散发小缺血灶和软化灶。
手术经过：
以矢状窦侧为蒂弧形剪开硬膜，于中央前回近上矢状窦处可见肿物，呈紫红色，脑压板牵开脑回，暴露肿瘤，无包膜，与周围脑组织粘连紧密，上方存在较粗大中央沟静脉，考虑肿瘤体积较大暴露范围有限，故在旁中央小叶处牵开运动区皮层，遂分块予以切除，肿瘤血运及其丰富，边切除边止血，发现肿瘤基底位于大脑镰，离断基底后予以电灼大脑镰，肿瘤主要供血动脉考虑为胼周动脉终末分支，电灼止血后予以结扎。术中冰冻提示不典型脑膜瘤，WHOⅡ级。肿瘤镜下全切，其基底部大脑镰予以切除，发现肿瘤已穿透大脑镰长至对侧，故切除生长点的大脑镰连同较小肿瘤。瘤腔彻底止血，平铺止血纱布，反复冲水至水清，清点棉片器械无误后硬膜予以人工硬膜扩大修补，紧密缝合，置硬膜外引流管一根并固定，骨瓣复位，3枚可吸收颅骨锁固定。
【常规诊断】
（右中央区镰旁）纤维型脑膜瘤，WHOI级，局部细胞生长活跃，建议随诊。术中送检肿瘤大小为0.8×0.8×0.2 cm，术后送检肿瘤大小为4x4x2 cm。免疫组化染色结果：PR( 50%)，S-100(散在弱 )，Ki-67( 1%)，CD34( )，Vimentin( )，EMA(-)。
【鉴别诊断】
1.胶质瘤：可见于任何年龄。癫痫和局部神经损害为常见临床症状。在MRI的T1和T2WI上信号都不均匀，T1WI可以为低信号。T2WI典型的表现为中央部呈结节状的高信号，周围包绕以环状等信号结构。边界不很清楚。增强扫描肿瘤呈不规则异常对比增强。
2.生殖细胞瘤：好发于儿童和青少年，男性多见，多位于脑的中线部位，MR示肿瘤常为边界清楚的卵圆形、圆形或不规则形肿块，长T1长T2信号，增强明显强化，一般常无出血、坏死或囊变。对放疗敏感。
3．脑膜瘤：多缓慢起病，病程较长，可有局部占位表现。老年女性多见，CT平扫大多数为均匀的略高密度或等密度病灶，强化后病灶明显强化，周围多有低密度水肿区，可有白质塌陷征，广基与硬脑膜相连，骨质增生，临近脑池、脑沟受压等征象。MRI表现T1加权像上多数为等信号,少数为低信号.T2加权像表现为高、等及低信号.在MRI图像上脑膜瘤内部常不均匀。增强后明显强化,多可见”脑膜尾征”。
4．血管外皮细胞瘤：是一类来源于脑膜间叶的肿瘤，起源毛细血管周围的外皮细胞，30-40岁多见，男性多于女性，发病率约为脑膜瘤2%-4%，肿瘤呈分叶状，通常不钙化，好发静脉窦区，容易侵润周围颅骨。影像表现T1等信号，T2呈高信号，内部囊变，坏死多见，肿瘤内有迂曲血管留空信号，DWI系列病灶呈等或高信号，增强明显强化；与脑膜瘤鉴别需要免疫组化染色，免疫组化波形蛋白染色强阳性，证明瘤组织来源于间叶组织，第八因子相关抗原染色强阳性，说明瘤细胞来源血管。
【讨论】
脑膜瘤是颅内最常见非胶质原发脑肿瘤, 占颅内肿瘤的15%-20% , 为一种附着于脑膜缓慢生长的良性肿瘤。大脑镰旁脑膜瘤占颅内脑膜瘤总数的11%-13% 。由于无创性和优质的影像, MRI已经被列为大脑镰旁脑膜瘤首选的影像学检查方法。多数脑膜瘤信号强度均匀，在T1呈等或低信号，T2呈等或稍高信号，增强呈均匀强化，硬脑膜尾征的诊断特异性高，脑膜瘤脑外占位征象包括广基与硬膜相连，骨质增生或受压变薄膨隆，临近脑池或脑沟扩大、静脉窦阻塞等。