前交叉韧带的MR成像

28 8月

一、解剖和正常MR表现

前交叉韧带起自胫骨髁间前窝,斜向外、后、上方,止于髁间窝的外后侧面。前交叉韧带主要功能为限制胫骨前移位,并可帮助限制膝关节旋转(胫骨内旋)和过伸。根据胫骨起点的纤维位置和屈伸过程中紧张度的差异,前交叉韧带大致分为前内侧束和后外侧束:前内侧束起自胫骨起点的前内部,止于股骨止点的前上部(伸膝),长约28-38mm,在膝屈伸中全程紧张,屈45°时紧张度最高;后外侧束起自胫骨起点的后外部,止于股骨止点的后下部(伸膝),长约17.8mm,伸膝时紧张。

MR矢状面是显示前交叉韧带的最佳方位,不过,由于前交叉韧带的斜向走行,单层矢状面可能不能完整显示韧带全程,因此常需观察连续的2-3层。SE T1W,FSE PDW和FSE T2W为常用扫描序列,以后两者更优。正常前交叉韧带表现为斜行带状影,连接于股骨和胫骨间,股骨端相对细小,胫骨端呈扇状增宽。在各序列中,前交叉韧带总体呈相对低信号,可均匀或呈条纹状外观,一般韧带前部纤维绷直且信号较低,而后部纤维信号较高且略显松弛。引起前交叉韧带信号增高的原因尚不清楚,但韧带内在结构、纤维束间夹杂的脂肪和滑膜、粘液变性、晶体物质沉积、部分容积效应均为潜在可能。伸膝扫描时,前交叉韧带前缘倾向平行于Blumensaat线(髁间窝顶皮质线),屈膝时两者则形成开口向下的夹角。
MR冠状面和横断面可辅助观察前交叉韧带,连续观察这些断面,更易观察到正常前交叉韧带呈多条纤维束组成的条纹状结构,也更容易区分出前内侧束和外后侧束。

鉴于前交叉韧带与标准矢状面和冠状面均有一定夹角,选用沿韧带走行方向的斜矢状面和斜冠状面可更好地显示前交叉韧带及其病变。斜矢状面一般以横断面为定位像,在标准矢状面定位的基础上,将扫描线内旋15°-25°;或以冠状面为定位像,平行于韧带长轴进行扫描。斜冠状面则一般以矢状面为定位像,沿韧带长轴进行扫描。

二、前交叉韧带撕裂

前交叉韧带撕裂是最常见的运动损伤之一,多为(约80%)非接触性损伤,一般出现在落地、急停、扭转或者剪切运动时,而且多数(约70%)为完全撕裂。前交叉韧带完全撕裂可累及韧带近端、中部、远端,以近端和中部受累常见(约90%)。急性期关节疼痛、肿胀、活动受限、关节不稳;慢性期可出现关节不稳,并容易继发半月板撕裂和软骨退变。前抽屉试验、Lachman试验和轴移实验为常用的查体体征,MR为有效的影像诊断手段。

在撕裂急性期(2周内),MR主要表现为韧带纤维连续性中断和局部信号异常。韧带纤维连续性完全中断可归纳为三种模式:①撕裂处韧带肿胀增粗,局部纤维束扭曲、中断,但不形成分离的两个残端。这种模式最为常见,为局部纤维束的交错撕裂所致。② 撕裂处纤维完全分离,形成游离的两个残端。③韧带中远段水平走行于关节腔内,其与Blumensaat线的夹角开口向上,近侧残端不明显,这主要是由于撕裂多发生于韧带近端。信号异常主要由水肿、出血、关节液进入撕裂口引起,T2W明显高信号,加用脂肪抑制技术高信号会更加明显。

在撕裂慢性期(6周后),由于局部水肿和出血的吸收,MR主要表现为韧带连续性的中断、萎缩,但信号改变不明显。慢性撕裂的前交叉韧带常见三种改变:①韧带中远段水平走行于关节腔内,可有一定程度的萎缩变细。② 前交叉韧带完全或基本完全缺失,为残端自溶的结果。③ 有时可表现为萎缩变细的两个残端。

前交叉韧带撕裂后,少数可瘢痕修复、或以瘢痕粘连于髁间窝侧壁、或粘连于后交叉韧带。在MR上,由于瘢痕和正常韧带组织具有相似的信号特征,而瘢痕粘连又使韧带保持相对正常的形态,因此MR诊断此类病变有限度。但是,若韧带出现走行方向的异常,或韧带出现明显的粗细变化,可以提示诊断。

前交叉韧带部分撕裂较为少见,可为前内侧束撕裂或后外侧束撕裂,一般见于运动损伤的年轻人。常规MR技术(3-4mm层厚)很难诊断前交叉韧带的部分撕裂,提示线索包括T2W高信号、部分纤维束中断、韧带变薄、韧带边缘不光整等。利用各项同性三维薄层扫描技术,并结合多方位重建,有可能更准确地诊断部分撕裂。

前交叉韧带撕裂除了表现为韧带本身的形态异常和信号异常外,还有一些其他MR相关征象,称为间接征象。这些间接征象多特异性较高,但敏感性相对低,在实际工作中只起提示和辅助价值。文献报道的间接征象较多,比较有价值者如下:① 特定部位骨挫伤:若股骨外髁髌髁沟处及胫骨后部出现骨挫伤,强烈提示前交叉韧带撕裂。② 胫骨前移位征:在经过股骨外髁中部的矢状面上,胫骨后缘移位于股骨外髁后缘的前方、且>5mm。③ 外侧半月板后角裸露征:矢状面上,外侧半月板后角的后缘位于胫骨后缘的后方。④ 髌髁沟深大征:正常股骨外髁的髌髁沟较浅。若其深度>1.5mm,为阳性。⑤ Segond骨折:Segond骨折为胫骨外侧缘的撕脱骨折,强烈提示前交叉韧带撕裂。

前交叉韧带撕裂可孤立发生,但经常合并其余韧带、半月板、以及关节软骨的损伤。O’Donoghue三联症为典型损伤之一,即前交叉韧带撕裂、内侧副韧带损伤、以及内侧半月板撕裂。膝关节外后复合体损伤也一般合并于交叉韧带损伤,常可导致膝进行性不稳和软骨退变,若不纠正可致交叉韧带重建术的失败。

三、前交叉韧带损伤的特殊类型

前交叉韧带撕脱骨折一般见于青少年,几乎均为胫骨附着部的撕脱骨折,骨折块可不同程度移位,韧带本身于急性期可有水肿,但纤维连续性完整。

前交叉韧带扭伤少见,表现为T2W明显高信号(水肿),各纤维束连续性完整。3-6个月复查,韧带内水肿常可消退。

前交叉韧带粘液变性一般见于韧带承受长期、慢性应力时,也可见于骨关节病中。MR显示韧带明显肿胀,T1W低信号,T2W条纹状高信号,但其内的每条纤维束均连续性完整。

前交叉韧带腱鞘囊肿多见于粘液变性的基础上,此时除粘液变性外,各纤维束间可见多发或单发的梭形液体积聚,T2W明显高信号。腱鞘囊肿也可见于无粘液变性的前交叉韧带,表现为韧带内部或韧带周围的局限性液体积聚,T2W明显高信号。

四、小结

正常前交叉韧带MR信号的可变性是引起假阳性的主要原因。依据笔者经验,只要前交叉韧带保持正常形态和走行,各纤维束无连续性中断和肿胀,则不管其MR信号如何,均可判断为正常。此外,约5-10%的前交叉韧带在标准矢状面不能很好显示,临床工作中也常引起假阳性,此时可重点参考冠状面或加扫斜矢状面。

MR诊断假阴性主要见于前交叉韧带部分撕裂和慢性瘢痕化,这两种情况都必须结合临床症状、体征、MR直接征象和间接征象共同评价,并最终需关节镜诊断。

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注