【病史】
女，68岁，查体发现右肺占位。
【影像资料】
纵隔窗 平扫
肺窗
增强 动脉期
延迟期
【影像学表现及诊断】
右肺中叶近肺门见14.3×9.3cm大小的肿块，右肺中叶支气管阻断，相应肺叶内见斑片样影，增强后明显强化。纵膈内见肿大淋巴结，大者直径约1.2cm。胸膜无肥厚，胸腔无积液。（右肺中叶肿瘤累及周围结构伴纵膈淋巴结肿大，符合恶性肿瘤CT表现。）
结果马上公布……
【病理结果】
异位胸腺瘤
【病例回顾】
胸腺瘤是一种常见的纵隔肿瘤，好发于前纵隔。而异位胸腺瘤极其少见。以下进行病例复习。
病例一：
1、患者，女，41岁，汉族，因间歇性右肩背疼痛2个月入院，患者于2个月前无明显诱因出现右侧肩背部疼痛，逐渐加重，且伴有活动后右侧肢体麻木、困乏感。查体无阳性体征。胸部x线及ct检查示“右后纵隔类圆形肿块影”，约5.8 cm×5.3 cm×2.1 cm大小，内见点状钙化，ct值为47.89~76.9 hu,增强后为96.6~133 hu，向前包绕气管两侧，诊断右后纵隔肿瘤，神经源性可能性大。纤维支气管镜检查未见异常。2006年2月12日在全麻下行右侧开胸纵隔肿瘤切除术，术中见肿块位于右后纵隔，约6 cm×5 cm×3 cm大小，包膜完整，质地韧，与气管及奇静脉粘连紧密，未侵犯肺组织。术后病理报告：胸腺瘤（淋巴细胞为主型）,术后恢复良好,痊愈出院。
2讨论
胸腺为一中枢性淋巴器官，胚胎发育时期起源于第3、4对咽囊腹侧内胚层上皮，后逐渐向腹侧及尾侧移至前纵隔［1］。如果胸腺在从咽部至纵隔下降过程中有小块组织残留于某一部位，便形成异位胸腺组织，就可能发生异位胸腺肿瘤，其常见于颈部、肺门或肺内［2］。右后纵隔异位胸腺瘤极少见，可能是由于异常的胸腺向后的直接延续所致［3］。异位胸腺瘤的诊断比较困难，本例术前误诊为神经源性肿瘤。所以依据肿瘤在纵隔的位置对纵隔肿瘤只能做出初步诊断，最终定性还需依赖于手术后的病理检查而确诊。
病例二：
甲状腺异位胸腺瘤1例超声误诊分析
患者，男，59岁，体检发现甲状腺右叶肿物2个月，未进行治疗。查体：甲状腺右叶触及一结节，大小约3 cm×4 cm，双侧颈部及锁骨上区未触及明显肿大淋巴结。
辅助检查颈部超声所见：甲状腺右叶中下部腺体内可见大小4.9 cm×3.2 cm×4.3 cm的分叶状低回声团块，边界清晰、形态规则，该团块下极位于胸骨后方，下极边缘未显示，内血流信号丰富、紊乱，双侧颈鞘周围及胸锁乳突肌深面均未见明显异常肿大。淋巴结超声提示：甲状腺右叶低回声团块，性质待查。
术前胸部CT平扫示右肺中叶内侧段少许炎症，甲功八项、TPO、发光免疫等术前化验结果均未见明显异常。
手术所见：术中探查见甲状腺右叶大小6.5 cm×4.5 cm×2.0 cm，其下极触及一大小约5.0 cm×4.5 cm的肿物，质硬，边界清晰，与周围组织粘连紧密，活动性欠佳，性质待定。术中快速病理回报：（右叶）送检结节样肿物，一侧与甲状腺粘连。镜下见肿物大部分呈上皮细胞样，背景见较多淋巴细胞，考虑胸腺来源肿瘤。
实施手术名称：右叶胸腺瘤切除术、甲状腺右叶全切除术。术后石蜡病理回报：C型胸腺瘤，局部侵及周围脂肪层达甲状腺表面。
2讨论
胸腺瘤是纵膈肿瘤的常见类型之一，好发于前上纵膈，但也存在发生在纵膈以外部位的可能，如甲状腺、心包、肺、胸膜等，称为异位胸腺瘤。异位胸腺瘤的发生率较低，临床病例较少，好发部位多变，且超声表现缺少特异性，给正确诊断带来困难。
根据本次病例资料，术后放射线专家仔细查看胸部CT可见甲状腺肿大凸入胸腔入口，且患者胸腺大小、形态、位置正常，并未与甲状腺肿物相连，说明甲状腺肿物并非从胸腺向上生长至甲状腺的胸腺瘤，而是存在于甲状腺的异位胸腺瘤，同时结合术后石蜡病理结果，可明确诊断为甲状腺异位胸腺瘤。
作为超声科医师，主要从超声角度探讨本次病例误诊原因，分析如下：
（1）颈部超声所见甲状腺肿物呈低回声团块，该团块下极位于胸骨后方，初步认为是常见来源于甲状腺的肿物，故未向临床医生明确提出进一步检查的建议；
（2）颈部超声所见肿物呈低回声，内血流信号丰富，紊乱并与腺体无界限，因平时很少见到呈分叶状的甲状腺肿瘤，基于以上几点故高度怀疑该肿物为甲状腺恶性肿瘤；
（3）术后病理诊断为C型胸腺瘤，根据胸腺瘤WHO组织学分型，C型胸腺瘤是恶性胸腺瘤II型，其肿瘤细胞具有明显异型性，不再具有胸腺组织细胞学特征，反而与其他器官的肿瘤相似度更高，说明异位胸腺瘤不仅发生率低，临床症状不典型，发生部位多变，而且超声表现缺乏特异性，故在超声检查上难以与异位组织的肿物进行区分，这也是造成本次误诊的原因之一。
根据误诊原因，总结超声医师检查时避免异位胸腺瘤误诊的方法：
（1） 肿物内部回声、边界等超声表现均高度怀疑恶性时，应在书写报告时明确提示临床医生需要进一步进行的检查项目，以便明确诊断；
（2） 对于甲状腺肿物下极在胸骨后方，应考虑胸腺来源肿瘤，从而进一步检查颈部CT、MRI以明确肿物边界及位置，得到更多影像学结果支持；
（3） 肿物性质待定且无法明确良恶性时，建议术前行超声引导下穿刺活检，得到病理学结果支持，对于手术与否及手术术式的选择有极大的指导意义，不仅有助于明确诊断并提高手术成功率，同时减轻患者的痛苦和经济负担。
超声医师通过对异位胸腺瘤疾病的相关了解可以丰富自己的临床经验和诊断思路，同时，超声工作中若遇到无法明确性质或有必要提示临床医生进一步明确诊断的情况时，需提示临床医生进一步进行的检查项目，超声作为临床重要辅助检查之一，单独对异位胸腺瘤进行诊断较为困难，结合临床表现、辅助检查和术前穿刺活检的病理结果等综合考虑，可大大提高该病的正确诊断率。
【参考文献】
［1］陈学诗，邓中端.外科病理学［m］.第2版.武汉:湖北科学技术出版社，1999.437 441.
［2］fukayama m，maeda y, funata n, et al. pulmonary and pleural thymoma. diagnostic application of lymphocyte markers to the thymoma of unusual site［j］. am j clin pathol,1988，89（5）:617 621.
［3］molina pl, siogel mj, glazer hs. thymus masses on mr imaging［j］. aj r,1988,155(3):495.