肺部术后评估需要注意什么?

6 8月

No.1

学习目标

1)了解最常见的肺部切除手术方法;

2)熟悉肺切除术后 X 线和 CT 成像的正常表现;

3)掌握肺切除手术最常见的并发症

No.2

手术方式

根据肺组织切除范围,分为楔形切除、肺段切除术、肺叶切除术、联合肺叶切除术、全肺切除术和袖状肺叶切除

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开胸(后外侧、前外侧)

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微创(视频辅助胸腔镜手术、机器人辅助胸腔镜手术),微创术后并发症发生率低、住院时间短、胸管引流时间短及术后死亡率低

No.3

肺切除术后正常影像表现

楔形切除术:U 形或 V 形,保留节段性支气管和肺动脉

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适应症:弥漫性肺部疾病和肺结节的开放式肺活检、切除转移性结节和低级别肺癌、重度肺气肿的肺减容手术、大疱切除术

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DR 手术后的变化往往很微妙,取决于手术的位置,没有或最小的体积损失,经常可见带状疤痕,CT 经常会发现外科缝合线

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肺段切除术:结扎并横断段支气管和肺动脉

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适应症:支气管扩张切除术;切除良性肿瘤、局限性低级别肺癌和转移;重度肺气肿的肺减容手术;肺脓肿

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DR 术后变化类似于楔形切除术,伴有带状疤痕和结构变形,段切除术后体积损失更明显,CT 手术缝合线经常被识别

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左肺下叶肺段切除术

 

肺叶切除术

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大多数肺癌切除的手术;非小细胞癌早期的金标准;肺气肿伴大疱性疾病和肺减容手术;

支气管扩张;先天性畸形,如肺隔离症和先天性肺气道畸形;肺脓肿

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术后 DR 上的表现往往类似于肺叶塌陷,尤其是左上叶切除术,在 CT 成像上,相应的肺动脉、静脉和支气管典型缺失

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右肺下叶切除:右肺容积明显减小,右半横膈呈帐篷状,右心区有模糊阴影。此外,还有右主干支气管的隆起

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术后几周,表现胸廓塌陷、纵膈移位、膈肌太高、肺门移位和肺透光度增加

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各肺叶术后叶间裂移位

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右上肺叶切除术后状态,肋间肌瓣转移至支气管残端,从胸后外侧壁延伸至支气管残端的后壁上,可发现一条软组织带,主要是脂肪组织,并伴有曲线状钙化。值得注意的是,肋骨之间的后外侧分离增加,这与获取软组织缺损相对应,最常用的皮瓣包括肋间后肌、背阔肌和前锯肌。右上肺叶切除术,经常用软组织带蒂皮瓣支撑残余支气管,以改善血液供应,帮助愈合,减少并发症,如支气管胸膜瘘

全肺叶切除术

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适应症:近端动脉、静脉或支气管受累的中央肿瘤;多叶性肿瘤;胸腔内:无心包或胸壁侵犯的肺癌;胸膜外:恶性间皮瘤、结核性脓胸;心包内:当肿瘤侵犯肺门

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左肺全切后显示了正常的预期术后变化,最初的术后即刻 DR(POD 0)显示了充满气体的肺腔。随后,随着气体减少和纵隔左移,肺腔内液体逐渐增多(POD 2-30)。还要注意的是,胸壁皮下气体持续减少

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A: 术后数小时胸片显示引流管位于肺尖

B:术后第 3 天,逐渐填充术腔

C:术后第 7 天,气液平面达到术腔 2/3

D:术后 2 月,完全填充术腔

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左肺切除术后,少量液体占据肺术腔,周围轻度强化,但不存在气体,有明显的左纵隔移位

No.4

并发症

术后早期并发症一般 0-30 天,晚期并发症>30 天。

早期并发症:非心源性肺水肿、ARDS、肺炎、血胸、支气管胸膜瘘、脓胸、肺叶扭转、心包疝、纱布瘤、肺栓塞、膈神经麻痹、胃轻瘫综合征

晚期并发症:肺炎、复发、支气管胸膜瘘、脓胸、支气管吻合口狭窄/裂开、肋间肺疝、肺动脉残端血栓形成、纱布瘤、全肺切除术后综合征

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右肺下叶切除术后,术后肺炎:肺部通气量减少,支气管分泌物清除能力减弱或胃液误吸

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血胸:肺、支气管、内乳或肋间血管损伤,因感染、恶性肿瘤或辐射而易损伤血管,CT:左侧胸腔内出现大片状稍低-高密度影平面

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乳糜胸:全肺切除术后仅 1%,主动脉下或下椎旁区解剖后合并胸导管损伤,CT 密度因其蛋白质含量而异,但通常为低密度。CT 显示右侧纵隔旁包裹性异常密度,包含脂肪/液体水平,与乳糜胸一致

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肺疝:开胸肺切除术或胸腔镜手术的罕见并发症,少量组织延伸至胸膜外,患者通常无症状,但很少出现胸痛、肺出血和咯血

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支气管胸膜瘘:发生在肺切除术后的比例高达 5%,并导致 25% 的患者死亡,CT 支气管残端周围有小气泡。CT 显示胸膜腔内气体含量异常,左半胸腔内有气液水平,左下叶支气管与胸膜腔明显相通

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A-D 胸片术后 1 天、3 天、7 天、10 天,气液水平逐渐升高。E 第 28 天出现发热性急性呼吸窘迫,显示气液水平下降(黑色箭头)。F 第 28 天的轴位 CT 图像显示此时气液水平过低,与支气管残端周围的气泡(白色箭头)

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脓胸:早期严重并发症,胸膜不规则增厚伴强化

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ARDS:左肺下叶肺段切除术后 ARDS

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肺叶扭转:最常见于右肺上叶切除术后右肺中叶扭转 — 因为肺叶移位以填补空缺,静脉流出道阻塞导致出血性梗死,术后早期表现为发热、心动过速、患侧呼吸音消失。胸部 DR 显示右半胸内侧有局灶性混浊,轴位 CT 显示边界清晰的气液混杂,中央有斑点状透亮和胸腔积液

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肺切除术后综合征

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胃轻瘫综合征

作者 | 影像shine

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