病例讨论—感染还是肿瘤？
雪狐7305:
老年男性，慢性病程？半年？热程2天。多叶段受累，下肺为主，部分实变，实质间质受累。白细胞明显升高，LDH不高。其他结果缺乏特异性。临床考虑：肺部病变和发热有关，为急性病变，则首先考虑感染性病变，非典型病原体，军团＞鹦鹉，如果肺部病变与慢性咳嗽相关，即有既往老片，此病灶为逐步发展而来，则考虑非感染性病变，肺腺癌？淋巴瘤？
go and see:
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粗网格肺，美台勾连，考虑考虑鹦鹉热？。
一切∮随缘:
男性，83岁，反复咳嗽、咳痰半年，发热两天，血象白细胞，CRP明显增高。
影像:左肺下叶背段实变影，边缘可见磨玻璃影，边界欠清，支气管穿行病灶内，局部胸膜增厚，累积多个叶段，左肺下叶散在纤维索条影，考虑:1肺炎性肺癌(增强扫描)2:OP3:非典型病原体(衣原体，军团菌肺炎，请结合病史)
joyzhy:
老年男性急性起病，炎性指标增高，影像双肺多叶段片状实变并周围磨玻璃密度影，空气支气管征改变，未见确切胸水，考虑炎性病变可能性大，老年人，多叶段累及，累及间质实质，军团菌？
南边:
如果说上一例刘老师的病例还在犹豫是否要考虑淋巴瘤，屈老师发这个病例的目的是希望判断病原菌
青藤之凉:
首先考虑军团菌肺炎，鉴别鹦鹉热衣原体，
丁云:
病史很关键
wj:
有一点那味道，磨玻璃是间质分布的
冰柠雨露:
双肺磨玻璃灶及实变，右肺下叶体积缩小，病灶内支气管扩张，半年的病史，不首先考虑感染，考虑淋巴瘤合并感染
南边:
淋巴瘤这样表现确实不太符合
感觉还是感染可能性大，且看南边及各位老师分析：
病例讨论—南边分析
南边:
南边:
主要病灶在右下叶，大片实变，大叶性病变，没有明显坏死
常规我们还是按上次湖南群读片的套路走，肺链类、鹦鹉热、军团。其实肺克之类的早期也可以这样表现
我问个问题：大家认为这个病灶处于渗出为主的阶段？还是增殖为主的阶段？
wj:
增殖吧
南边:
依据？
wj:
磨玻璃明显是间质小网格，边界清楚，并不是渗出
那种模糊的，肺泡腔内
南边:
因为如果增殖为主，GGO+网格，就有可能在炎性反应阶段
wj:
我不知道，鹦鹉热早期渗出应该还是模糊的，这个边太清楚，而且实变都是收缩的，在修复
雪狐7305:
其实我最想问屈老师的就是病史到底多久了
我还是我:
刘老师，主诉就是病史@刘纯 湘雅三院PCCM?
雪狐7305:
如果病史半年，肯定不考虑感染性病变，如果是感染，主诉与第一诊断不符
南边:
影像表现确实符合炎性啊。就现有的影像没看出恶性特点，恶性充其量放待排，炎性考虑啥？
wj:
实性部分边界收缩不膨胀，没有那种飘出来的结节伴有磨玻璃。最好有老片带排
南边:
南边:分布还是以间质分布为主。
南边:
感染吧，这样的影像不符合感染？说不过去啊
先定个方向：感染？肿瘤？
丁云:
感染没问题
放射线：吸入？
有老师提出吸入性病变，可能吗？
南边:
所见食道也没看到扩张，吸入没找到依据啊
尘缘:
我猜误吸油脂
南边:
要有病史啊
雪狐7305:
这个可能
冰柠雨露:
实变的部分密度太高，感觉不像吸入油脂
丁云:
老年人，吸入通便药物
尘缘:
老年人，可能因为便秘梗阻之类用过石蜡油或开塞露的
wj:
误吸是很可能。就是他了
冰柠雨露:
听农老师的话可能就是吸入脂质性肺炎
吸入是真的吗？ NO
我还是我:
这个好像真没有@尹发友 达州红十字医院?
揭晓谜底了
结果
雪狐7305:
奴卡？没有基础疾病，蛋白不低，也没见坏死的征象，奴卡想不到。病史半年，白蛋白还有30，不算太低
我还是我:
序列数不低
那个人:
这个熊老师教的，结构性肺病，奴卡
我还是我:
还在随访中，患者情况明显好转
饮食，活动，咳嗽都基本正常
丁云:
诊疗思路感染没有问题，能考虑是奴卡菌？有点难度
没有NGS支持这样的影像很难诊断奴卡菌的哦
南边:
影像上确实没看出慢性病变的特点
安智轩:
患者有支扩改变
雪狐7305:
是的，忽略了支扩
王崇军:
慢性病程的病原体有哪些?结核，NTM,放线菌，奴卡，隐球，还有吗？
王崇军:
达不到支扩的标准吧
丁云:
不是支扩
我是没看出来有结构性肺病，应该是机化导致的肺改变
雪狐7305:
如果没有支扩，奴卡感染的基础在哪？
丁云:
都不重要了，重要的是我们能考虑是感染性疾病就可以了
雪狐7305:
CT勉强提示有支扩，如果有老片可以确定是否有支扩就更好了
任何感染都有来龙去脉
总结
一、病原体：诺卡菌属于革兰氏阳性需氧分支状细菌。隶属于细菌界、放线菌门、放线菌纲、放线菌目、诺卡菌科；广泛存在于自然界，如空气、土壤、腐烂的植被及动物的排泄物中；是一种机会致病菌，不是人体正常菌群，弱抗酸染色阳性。
（图片来自胸科之窗）
二、发病机制：诺卡菌是一种选择性的细胞内微生物，生长在巨噬细胞和宿主组织中，主要引起化脓性炎和肉芽肿性炎。
三、好发人群：主要见于免疫功能低下及有慢性疾病人群：慢阻肺、恶性肿瘤、移植术后、长期使用糖皮质激素，系统性红斑狼疮、血液病，血管炎、结节病、低蛋白血症、肾病综合征。HIV感染等。
国内文献报道系统性红斑狼疮及肾病综合征是奴卡菌最常见的基础疾病。
国外文献报道COPD在奴卡菌合并的基础疾病中占比最大。
四、临床表现：按感染部位不同可分为：
①肺奴卡菌：最常见
②皮肤奴卡菌
③颅内奴卡菌：肺脑同病。
④播散型奴卡菌：见于免疫缺陷，易侵犯脑、皮肤、腹腔、肝脏，形成迁徙性脓肿。
五、诊断：单从影像学上很难和其他疾病鉴别，以下信息可能提示奴卡菌感染可能：有慢性消耗性疾病长期使用激素、免疫抑制剂、肿瘤基础，不明原因发热、血象高，病程较长，应用广谱抗生素无效，影像学多种形态并存，边界相对清楚，易形成空洞，生化提示有低蛋白血症。培养找到奴卡菌有重要意义。
六、影像学表现：
①局限或弥漫肺部浸润影，可为GGO、斑片影、大部分以实变为主。
②单个或多个结节、团块影，结节大小不等，可见粟粒性结节。大部分为较大结节，易形成空洞。
③空洞：较为常见。
④累及胸膜，出现胸腔积液。
病例一：女性，咳嗽咳痰伴发热半月余，WBC27.2×109/L，N85.7%，CRP>200mg/L。有多年胃炎病史。影像：右下肺大片团块状实变影影，增强CT中等强化，内见多发坏死区。
病例二：女，50岁，发热伴咳嗽咳痰2周，有哮喘病史。WBC18.55×109/L，N81.5%，CRP66.47mg/L。总蛋白56.7g/L,白蛋白29.9g/L。影像：双肺多发斑片、团片状、结节影，内有坏死，部分树芽，支扩，纵隔淋巴结肿大。
七、治疗：首选磺胺类如复方新诺明，其他氨基糖苷类、部分头孢类、碳青霉烯类及喹诺酮类、利奈唑胺亦较敏感。
参考文献：张嵩《肺部细菌感染临床及影像解析》