肠系膜缺血在CT诊断中的要点、陷阱及鉴别诊断

26 6月

急性肠系膜缺血是一种危及生命,具有高死亡率的疾病。急性肠系膜缺血的诊断具有挑战性,因为患者症状和实验室检测结果往往是非特异性的。临床和影像高度怀疑才能达成准确和及时的诊断。怀疑急性肠系膜缺血时,腹盆CT血管成像是首选检查。放射科医生应按照“从内向外”的方法,逐一观察肠壁、肠系膜、肠道血管系统和肠道外脏器,这种方法为放射科医生提供了一个实用的框架并可以提高检出率。

急性肠系膜缺血的亚型包括动脉阻塞性疾病,静脉阻塞性疾病、非阻塞性缺血和绞窄性肠梗阻,每一种亚型都可能有特定的影像学表现。慢性肠系膜缺血起病更为隐匿,几乎均继发于动脉粥样硬化。急性肠系膜缺血的潜在诊断陷阱包括:将肠壁积气症误认为急性肠系膜缺血的特征性标志,而非一种影像学征象;将无动力性肠梗阻误认为良性表现;以及假性肠壁积气症。有些小肠结肠炎性病变在CT血管成像中类似急性肠系膜缺血,例如炎症性肠病、感染、血管性水肿和放疗相关性小肠结肠炎。

放射科医生需注意这些诊断陷阱,了解类似急性肠系膜缺血的病变,以及鉴别诊断。这样才能早期正确诊断急性肠系膜缺血。

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肠系膜缺血的分类示意图。灰色方框(肠系膜缺血),蓝色方框(急性占95%,慢性占5%),绿色方框(从左至右,动脉阻塞性,静脉阻塞性,非阻塞性,绞窄性肠梗阻),紫色方框(从左至右,栓子栓塞性,血栓栓塞性)。

总结

CT血管成像诊断急性肠系膜缺血,按照解剖为基础的“由内向外”系统确认法

1. 肠腔:

(1)无动力性肠梗阻;

(2)结肠无法吸收水分

2. 肠壁:

(1)肠壁厚度(变厚,尤其是见于静脉性缺血;变薄,尤其是见于动脉性缺血或非阻塞性)

(2)肠壁密度(密度减低,见于水肿性病变;密度升高,见于出血性病变)

(3)肠壁强化(条纹状强化伴靶征或晕征;无强化或低强化;高强化)

(4)肠壁气肿征

3. 肠系膜血管结构:
(1)动脉(栓子栓塞导致的阻塞;血栓栓塞导致的阻塞;有既往动脉粥样硬化病史伴/不伴侧枝动脉;血管痉挛)

(2)静脉(栓塞或外源性狭窄;静脉支流充血伴/不伴侧枝静脉;同时发生的门静脉及脾静脉栓塞;门静脉肠系膜静脉系统内气体)

(3)主动脉及下腔静脉:缩小(即非阻塞性)

4. 肠系膜:

(1)脂肪条索影

(2)液体

5. 腹膜腔:

(1)游离气体

(2)游离液体

6. 实体脏器:

(1)梗死

(2)低强化

(3)肾上腺及肾脏高强化

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血栓栓塞性急性肠系膜缺血。

(a图)冠状位增强CT示胃及小肠弥漫扩张,伴黏膜变薄及黏膜高强化区(a图白色短箭头)及黏膜低强化区(a图黑色短箭头),可见肠系膜上动脉内血栓栓子栓塞(a图白色长箭头)伴远端分支纤细(a图白色*)。以上图像被误诊为“未见明确缺血性肠炎证据”。

(b图)2天后随诊复查冠状位CT示肠系膜上动脉栓子持续存在(b图白色长箭头),伴远端分支纤细(b图白色*),小肠肠壁低强化加重(b图黑色短箭头),伴小肠扩张。以上图像依旧被误诊为“未见明确肠道缺血证据”。

(c图,d图)2天后随诊复查增强CT示肠壁弥漫低强化及增厚(c图中白色长箭头),肝脏及脾脏强化减低,可见肝内门静脉气体影(d图黑色长箭头)。患者1天后死亡。

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转移性神经内分泌肿瘤,导致肠系膜静脉性梗阻及缺血。示肠系膜根部毛刺样肿块影(b图白色长箭头),以及肝内多发低密度影。小肠及右半结肠可见肠壁水肿性增厚(a图及b图中白色短箭头),血管迂曲,肠系膜水肿及腹水。十二指肠及左半结肠未见受累(a图及b图中黑色长箭头),可见结肠肝曲处,正常肠管及水肿性肠管之间的明显转折区(a图黑色短箭头)。

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肠系膜上动脉栓子导致急性肠系膜缺血。示小肠远端,盲肠,升结肠的黏膜高强化,肠壁轻度水肿性增厚,临近脂肪索条影(黑色长箭头),肠系膜上动脉内可见充盈缺损(a图及b图中白色长箭头),注意观察横结肠明显的分界区(c图中黑色短箭头)。

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血栓栓塞性动脉病变导致急性肠系膜缺血。可见严重的动脉粥样硬化病变,伴腹主动脉远端至肠系膜上动脉的慢性栓塞,腹腔干及肠系膜上动脉开口处的栓塞性管腔狭窄(c图中白色长箭头),直小血管较小(图中白色短箭头),肠管扩张伴肠壁薄的高强化区域(a图及b图中黑色长箭头)。

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肠系膜上静脉栓塞导致急性肠系膜缺血。可见肠系膜上静脉内阻塞性栓子(c图中白色长箭头),延伸至肝外门静脉(b图中白色长箭头),回肠长节段的环形肠壁水肿增厚伴轻度肠管周围脂肪条索影(图中白色短箭头)。

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非阻塞性病变。可见胃及小肠弥漫扩张,伴薄的肠壁高强化(图中白色短箭头)及肠系膜水肿。肝内门脉外周部可见气体影(a图中黑色短箭头),注意腹主动脉及肠系膜上动脉起源处没有动脉粥样硬化改变。

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非阻塞性病变。可见小肠弥漫扩张,广泛的肠壁积气征(图中白色长箭头),注意肠系膜上动脉管径较小(图中黑色长箭头)及低强化的肾(a图中白色短箭头)。

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肠道休克(非阻塞性病变),小肠及升结肠的黏膜增厚伴高强化(白色短箭头),可见肠系膜水肿,下腔静脉塌陷(黑色短箭头)。

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绞窄性小肠梗阻,小肠扩张(a图白色短箭头)伴肠壁轻度增厚,高强化,肠系膜索条影及积液。

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绞窄性小肠梗阻,可见左半小肠肠袢扩张,呈气球系线样外观,这是闭袢性肠梗阻的表现,同时注意观察黏膜低强化(图中黑色短箭头)及相对高强化(图中白色短箭头)。可见肠系膜水肿(白色*)及腹水(图中白色长箭头)。

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绞窄性小肠梗阻。可见右腹部闭袢性肠梗阻,伴单一移行区(白色长箭头),梗阻的肠管边界不清,呈低强化(黑色短箭头)伴肠系膜水肿(白色*),可见正常强化的肠袢(a图中白色短箭头)。

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假性肠壁积气征。可见空肠扩张,这是无动力性肠梗阻的表现。可见小气泡位于肠腔内液体及肠壁之间(白色短箭头),而与气液平面不相关的区域没有见到气泡影(黑色短箭头)。这个图像被误认为是肠壁积气征,该患者进行剖腹手术,却发现肠管正常。

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小肠的克罗恩病。可见远端回肠的克罗恩病伴穿通性瘘管病变。可见活动性炎症引起的黏膜高强化及增厚。可见病变回肠与直乙交界处形成的瘘管(a图白色长箭头),导致脓肿形成(a图白色短箭头),可见黏膜内微脓肿(b图白色长箭头),注意观察临近未累及的回肠(b图白色短箭头),且没有动脉粥样硬化病变(b图黑色长箭头)。

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血管性水肿。可见明显的环形水肿性肠壁增厚,累及长节段回肠(白色短箭头),伴肠系膜充血水肿,可见少量积液(白色长箭头)。

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放疗相关性肠炎。可见直乙交界处及小肠黏膜高强化及环形水肿性肠壁增厚(白色短箭头),同时可见肠系膜充血及肠系膜积液。

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移植物抗宿主病。可见肠管明显水肿性管壁增厚(白色短箭头),注意观察肠系膜上动脉没有动脉粥样硬化性病变(白色长箭头)。
参考文献:Laura A. Fitzpatrick, MD,Michael D.Rivers-Bowerman, MD, MSc, FRCPC etc.Pearls, Pitfalls, and Conditions that MimicMesenteric Ischemia at CT RadioGraphics 2020; 40:545–561

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