肝肿块的分析思路

23 6月

肝肿块的检测

在平扫CT肝脏肿瘤通常是显示欠佳的,因为肿瘤组织与周围肝实质之间的固有对比太低。
只有少数肿瘤含有钙化、囊性成分、脂肪或血液,可以在平扫CT上检测到。
肝脏有双重血液供应,正常肝实质经门静脉供血占80%,肝动脉供血仅占20%,在门静脉期增强。
然而,所有的肝脏肿瘤都从肝动脉中获得100%的血液供应,因此当它们增强时将处于动脉期。
这种血液供应的差异导致肝脏肿瘤和正常肝实质在不同的增强阶段有不同的强化模式。

如下图 肝硬化小肝癌平扫(左)密度几乎相同,动脉期(中)密度差别明显,门静脉期(右)密度几乎一致。

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动脉期显像

造影注射的最佳时间和速度对良好的动脉期成像是非常重要的。
在注射造影剂后35秒(动脉晚期),富血管性肿瘤的强化效果最好。
下图,一位病人在18和35秒时接受了动脉成像的两个阶段。在早期动脉期,我们很好地看到了动脉,但我们只看到一些不规则的增强在肝脏内。在动脉晚期,我们可以清楚地识别多个肿瘤肿块。

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扫描的时间是重要的,但几乎同样重要的是对比注射的速度。动脉期成像的最佳结果是注射速率为5ml/s。

下图为肝硬化患者,对比注射2.5ml/秒和5ml/秒。5ml/s时,对比增强效果好得多,肿瘤检测效果更好。

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门静脉期

开始扫描的最佳时刻是大约75秒,所以这是一个晚期门静脉期,因为门静脉的增强已经在动脉晚期35秒开始。
这个晚期门脉期也被称为肝期,因为已经有肝静脉强化了。如果你没有看到肝静脉的强化,那就太早了。

如果你只做门静脉成像,例如,如果你只是寻找结直肠癌的乏血管转移,快速对比注射是不需要的,因为在这个阶段的总造影剂是更重要的,3ml/秒将是足够的。

 

下图 乏血管转移表现为门静脉期晚期的低密度病变。注意转移瘤的周边区域为转移瘤的活跃区域,表现为边缘强化。

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平衡期

平衡期开始于注射造影剂后3-4分钟,成像最好是在注射造影剂后10分钟。
这一阶段可能是有价值的,如果你在寻找:快速廓清的肿瘤,像肝癌这样的富血管肿瘤,或者持续强化的肿瘤,就像血管瘤,或者延迟强化的肿瘤,比如ICC(肝内胆管细胞癌)中的纤维组织或疤痕组织(FNH)。

下图 胆管癌在门静脉期(左)显示不清,但在延迟期(右)可见相对高密度病变。

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下图显示肝硬化患者肝细胞癌延迟期的重要性,我们看到肿瘤比周围的肝实质更能被清除。

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良性病变通常不会显示这种廓清。
例如,FNH或腺瘤在动脉期表现出快速强化,在门静脉期变为等密度,但在平衡期则与肝脏保持等密度。
这些良性肿瘤没有足够的肿瘤新生血管来快速廓清。
特别是在肝硬化患者,你必须依赖这个延迟期来鉴别良性小强化病变和小肝癌。

血池和血管瘤

正常情况下,当我们观察病灶充盈对比时,这些病灶的密度总是与肝实质的密度相比较。
然而,在血管瘤中,不应将病变的密度与肝脏进行比较,而应将其与血池进行比较。
这意味着血管瘤的强化区域应与适当血管(血池)在任何时候的密度相匹配。因此,在动脉期,病变的增强部分必须与增强主动脉具有几乎相同的密度,而在门静脉期则必须与门静脉的增强相匹配。

下图血管瘤在平扫、动脉晚期、门静脉晚期和平衡期。请注意,血管瘤的密度与每期的血池相匹配(箭头)。

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定制CT协议

晚期动脉期显像35秒是最佳的时间,如果你有64排MSCT,你将能够在4秒内检查整个肝脏。所以你开始扫描大约33秒。
门静脉期,只要你以5ml/秒的速度注射时,你就可以在70秒左右开始扫描。

如果病灶接近水密度,均匀,边缘锐利,无强化,则为囊肿。

如果病变确实增强,那么下一步就是确定病变是否是血管瘤,因为这是目前为止最常见的肝脏肿瘤。强化应是周围结节状,在所有阶段与血池的密度相同。

如果它不是囊肿或血管瘤,那么我们根据增强模式,我们将肿块分为富血管病变和乏血管病变。
通常结合强化模式和大体病理特征,如脂肪、血液、钙化、囊性或纤维成分的存在,结合临床病史等来梳理鉴别诊断(下图)。

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富血管病变

动脉期明显强化多为良性病变,包括原发性肝脏肿瘤如FNH、腺瘤和小血管瘤等。这些良性肿瘤必须与最常见的富血管恶性肿瘤(HCC)和转移瘤(如黑色素瘤、肾癌、乳腺癌、肉瘤和神经内分泌肿瘤(胰岛细胞瘤、类癌、嗜铬细胞瘤)相鉴别。

多血管病变在动脉期可能看起来非常相似(下图)。鉴别是通过观察其他阶段的强化模式和额外的大体病理特征以及临床表现来完成的。
对于已知原发肿瘤的患者,将考虑多血管转移。
一般情况下,肝硬化时考虑为HCC;年轻患者考虑为FNH;口服避孕药、合成类固醇或有糖原贮存病病史的患者考虑为肝腺瘤。

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上图 从左向右依次为肝硬化HCC,青年患者FNH,青年女性腺瘤。

乏血管病变

乏血管肝肿瘤比高血管肿瘤更常见。大多数乏血管病变是恶性的,转移是最常见的。
虽然原发性肝癌多为血管增生,但也有例外,10%的HCC为乏血管。胆管癌是乏血管,但可能表现为延迟强化(下图)。

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疤痕

可能有中央瘢痕的肝脏病变有FNH、纤维板层型肝癌、胆管癌、血管瘤和肝细胞癌。
在CT上,疤痕有时可见为低密度结构。
在MR上,瘢痕组织在T1WI和T2WI上都是低信号的,如纤维板层癌的中央疤痕(FLC)。一个例外是FNH的中央疤痕,它在T2WI上由于水肿而高信号。
如果在区分FNH和FLC方面存在问题,T2WI将非常有用。
CT和MRI上的瘢痕组织在延迟期均增强。

包膜

可能有包膜的肝脏病变有腺瘤、肝癌、囊腺瘤或囊腺癌,其中最常见是肝癌。
包膜在动脉期不会增强,即使在门静脉期也会低密度,因为纤维组织强化缓慢,在延迟阶段呈相对高密度。

下图 HCC平扫见低密度包膜 动脉期呈低密度 延迟呈高密度

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下图 腺瘤的包膜 门脉期未见 延迟强化呈相对高密度

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钙化

中央钙化见于:

  • 转移(尤其是结直肠肿瘤)
  • 纤维板层型肝癌
  • 胆管癌
  • 血管瘤

这些钙化点在CT上呈高密度,在T1和T2 MR图像上呈低信号。

在FLC中,这些钙化点位于中央疤痕内,如下图所见。

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脂肪

肝脏肿瘤内的脂肪见于:

  • 腺瘤
  • 肝癌
  • 转移性脂肪肉瘤
  • 血管平滑肌脂肪瘤

下图 有脂肪沉积的腺瘤。

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出血

肝肿瘤出血见于:

  • 腺瘤
  • 肝癌

出血最常见于腺瘤。

下图 显示腺瘤边界清晰,并伴有出血。

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囊变

如果病变内有接近水的密度,而没有增强,我们通常称之为囊变。
你必须认识到,它仍然可以是一个肿瘤,如囊性转移或转移伴中央坏死。
下图是一个典型的包虫病病例,大囊肿内有“子囊肿”。然而,大多数的棘球蚴囊肿并不是典型的。

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肝包膜回缩

大多数肝脏肿瘤会以肿块的形式出现。
然而,有些肿瘤有浸润性生长模式,有大量的纤维组织,不引起肿块效应。
当纤维间质成熟时,组织会收缩并导致肝包膜收缩。
下图 乳腺癌转移可以是浸润性的,当它们收缩时,它们会导致多次收缩。
这会出现假性肝硬化。

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然而,引起退缩的最常见的肿瘤是胆管癌,局部退缩的另一个原因是胆道梗阻或慢性门静脉阻塞导致的萎缩。
下图 胆管癌的延迟图像,纤维组织增强,肝包膜收缩。

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周边增强和渐进填充

许多人会把“周围强化和累进填塞”视为血管瘤的典型特征,但事实并非如此。
边缘强化是恶性病变的典型特征,只有与血池相匹配的不连续结节性强化才是血管瘤的典型特征。

许多病变显示为进行性填充。在血管瘤中,这种渐进的填充必须具有与血池相同的密度。
许多乏血管转移会显示对比剂扩散从病变的外周开始,但通常中心不填充。
胆管癌将显示渐进填充,因为纤维中心缓慢增强。
因此,如果你想诊断血管瘤,你必须检查所有其他阶段,以确定强化是否与血池相匹配。

本文来源于radiologyassistant,著设如有错误,请留言指正,谢谢!

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