02
病例讨论
放射线:
右肺上叶脊柱旁结节，宽基底与胸膜相连，边缘分叶毛刺，周围有晕，增强内可见强化血管，矢状位可见病灶沿支气管长轴走行，病灶周围小叶间隔增厚呈网格状改变，右肺上叶后段支气管分支阻塞，CT见右侧病灶相邻肋骨头骨质破坏，破坏骨质翘起，MRI见病灶相邻椎体呈长T1长T2信号，椎间隙未见受累，考虑右肺上叶腺癌并肋骨及椎体转移。鉴别肋骨皮质翘起，肋骨来源恶性肿瘤待排除。
ZhaoXRay:
老年女性，右肺尖见团块状占位伴临近肺组织小叶间隔增厚并见斑片影，累及胸膜，临近肋骨骨质破坏，胸椎椎体骨质改变，增强尚均匀性强化，内部可见血管穿行，首先定性恶性，考虑肺腺癌可能，其次肺淋巴上皮瘤样癌、鳞癌，最后挂上结核。
joyzhy:
肋椎关节间软组织包块，像肺、纵隔及椎管内延伸，肉包骨、局部骨质侵犯、增强扫描血管漂浮，中度均匀强化。考虑恶性小圆细胞肿瘤，鉴别特殊肉芽肿炎。
若晗:
感觉怪怪的，像TB，又像恶性！
冰柠雨露:
右肺上叶团片，边缘毛糙，轻中度强化，与上叶尖段支气管关系密切，矢状位有爬行征，邻近胸椎T2高信号，考虑右肺上叶小细胞癌，胸椎转移。
离殇??:
老年女性，右肺上叶尖端不规则病变，周围斑片状模糊影，支气管狭窄，胸膜及临近骨质病变。增强可见强化、血管影及斑片状低密度坏死或粘液区，定性，恶性，腺癌？鉴别结核。
金豆:
定位肺内，支气管关系密切，邻近骨质破坏，胸椎有破坏，强化，恶，鳞。
不吝慷慨:
考虑淋巴瘤？恶性
那个人:
这个不会，等会南大讲讲定位问题。
go and see:
定性恶性肿瘤没问题，定位确实难度高。我觉得肺外＞肺门
若晗:
对！这定位像肺内。又觉得肺外。
蓝天白云:
定位肺内，外大内小，肉包骨，椎体异常信号，腺癌，淋巴瘤？
离殇??:
肺内吧
安智轩:
骨头有破坏，炎性还是恶性？肿瘤结核都有。
wj:
结核？结核可以椎体破坏，其他脓肿，布病很多都会，主要是矢状位看，周围软组织范围太广了，而且是相邻椎体。
良孑:
右肺尖占位，相邻胸椎骨质破坏，定性恶，肺上沟癌。
哞:
结核？
赵春杨:
肺内的病灶形态不像恶性，但是无法解释胸椎及附件骨质破坏。
磁共振椎旁渗出符合感染表现。
祖康:
TB
冰柠雨露:
不像结核，这么大片实变的没看见坏死。
哞:
符合爬行征吗？
03
病例结果
04
结果分析
安智轩:
结果能接受吗？
毛勤香:
不能接受，胸椎像恶性，累及肺，肺外转移？
肺里面的确实像炎性，真菌也可以。
金豆:
机化性肺炎也会啃骨头。
不吝慷慨:
不能接受。
wj:
感染后机化，什么什么脓肿后机化，应该也可以，磁共振像炎症。
赵春杨:
这是后来复查的
良孑:
这个结论不能接受，胸椎骨质破坏解驿不了，胸椎的破坏也不支持TB的影像改变。
wj:
看看复查骨头会不会好。
赵春杨:
骨头没好@南京市第一医院吴婧影像科?
wj:
哦，其他在加重，你要看整理好转后骨头那一片好了没有才行吧，ngs其实可以做一个或者脓胸的培养。
知足＆长乐:
肺癌侵犯骨骼也不是这样的呀！
安智轩:
会不会是骨髓炎这样？
勤劳的小蜜蜂??:
一开始的磁共振不支持恶性，椎前蔓延太广泛了，还有椎体信号异常广泛，复查Ct有进展，我们看到椎体破坏也只是一部分。
wj:
感染会这样的啊，很多感染都会，红色标的，这么长范围的软组织不就是支持炎症吗，是，我就因为这个磁共振，也考虑感染的，至于啥感染，需要Ngs。
赵春杨:
可能引起骨髓炎。可能是啥特殊感染。
冰柠雨露:
实际工作中我会带上肿瘤合并感染,现在的问题是：答案里根本就没有肿瘤。
05
南边老师解惑
看病史，中老年女性，慢性病程，3月前无明显诱因出现背痛，当时在外院查胸部CT提示肺结节，没有提到其他的情况，因此根据最早的CT—肺结节，提示病变在肺内。如果胸椎侵犯肺内，最起码当时会有胸椎的变化，然后累及肺部的情况，而不是肺结节，所以不符合病变在肺外。
大家看长轴
明显的楔形大片状的，边缘平直，肺动脉走形自然
两个椎体附近软组织累及范围广，但未累及椎间盘。椎旁包括椎管内见显著长T2信号区。未提供骨窗资料，不能明确有没有死骨。
担心的是局部骨皮质的破坏
影像学提示病灶明显在肺内。首先有肺结节，然后出现大片实变影，那么说是不是肺内癌肿侵犯到纵隔或胸椎或胸椎侵犯到肺内，如果胸椎侵犯应该是朝两侧侵犯而不是偏侧。个人认为炎性病变应该有，周围就像蔓延出来的渗出性病变，肺内病变是楔形的，这符合炎性的特点，可能是特殊的感染。有没有恶性可能不敢排除，但起码是炎性病变吸收以后复查CT再看是不是恶性病灶，目前来说诊断恶性是偏薄的。
一.肺内块状影，强化明显，相邻胸膜及骨骼破坏（尤其是骨皮质破坏）首先会想到恶性病变，如肺癌直接侵犯！无论肺部块影有无典型分叶毛刺等周边特征。
困惑之处在于：
1.胸椎的骨破坏范围过大，磁共振显示病变累及胸1、胸2整个椎体，这在直接侵犯病例时相当少见的。
2.椎旁液性信号影。
二.病程较长，相邻椎骨破坏、椎旁液性密度区等应当想到慢性感染性病变，典型者如布氏杆菌感染及结核！注意，布氏杆菌可以感染肺组织，出现肺实变及胸腔积液等等，尽管肺部感染缺乏影像学特征。
脊柱布氏杆菌感染有别于结核的特征：几乎不会出现死骨，椎旁脓肿范围局限，椎间盘受累轻微。
其他特殊感染也可以侵犯附近的骨质，包括放线菌、隐球菌、曲霉、金葡等。
三.本例最终诊断尚待进一步查实，如责任病原菌、椎骨情况、疗效追踪等等。