精彩发言
若晗:老年男性，左肺主支气管壁厚，病灶不实，后纵隔淋巴结肿大伴坏死，首先考虑炎性可能性大，TB可能。
王秀仙:
纵膈内气管隆突下肿块，密度不均，内可见低密度坏死，气管受压推移，薄环状强化，与纵膈结构分界不清，老年男性首选转移，鉴别结核
go and see:
定位纵膈恶性病变，环形强化，也可以转移性鳞癌
洪桥爱 湘西自治州人民医院感染科:
环形强化，考虑结核
joyzhy:
和支气管有没有关系，分不出来
看着像恶性
刁胜林～衡水四院放射:
后纵膈还是肺？
肉瘤样癌
王秀仙：
 外伤吗？ |
谢加平:
定位，右肺，来自奇食窝肿块，边缘清，密度不均匀，不均匀环形强化，中央区坏死明显，邻近支气管动脉增粗，供血，周围小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大及强化，首选恶性，纵隔旁型肺Ca，与纵隔神经来源肿瘤鉴别！
冰柠雨露:
中纵隔肿块，瘤肺界面毛糙，内密度不均匀，轻度强化，测CT低至负30多，气管支气管后壁受压表现，考虑错构瘤，但是咳嗽和痰中带血不好解释，鉴别类癌？
结核，这么大的病灶没有破溃，也是少见
就是这个密度太低了，恶性的没见过这么低密度的。定位肺内。
放射小白:
联盟晨读病例：老年男性，定位右肺下叶，增强边缘呈渐进性强化，内部未见明显强化，纵隔可见肿大淋巴结，胸椎压缩性骨折（病理性骨折？），定性恶性，首先考虑肺鳞癌，鉴别肉瘤样癌，纵隔型肺癌。
许慧良:
病例1：老年男性患者，咳嗽咯血半月入院，定位后纵隔，类圆形病变，边界清楚，无明显分叶，密度不均匀，增强无明显强化，考虑良性病变，结核？囊肿？错构瘤？
必有路:
猜肉瘤样癌里面的癌肉瘤吧
金豆:
支气管囊肿并感染？
滕翔:
我有见过一个类似病例，是支气管囊肿合并感染。所以这例病例，为什么不能考虑一下良性的呢？
病灶里面密度那么低，会是什么呢？感觉病灶周边边界也有啊，离隆突那么近，如果恶性为啥不会影响气管呢？
傅昌瑜:
定位？没有强化，疾病谱有哪些？
蔡磊:
男，68岁。咳嗽、咳血半月入院。定位：纵隔内，右主支气管后方类圆形低密度结节，向前推移支气管，结节边缘较清，增强后结节无明显强化，内部密度较均匀一致，囊性病变，考虑支气管源性囊肿可能。
烟花易冷:
囊肿并感染？
谢加平:
良性，与纵隔淋巴结肿大并不起来
joyzhy:
会不会是涎腺肿瘤
良孑:
隆突下低密度肿块，边界光整，右主支气管后壁受压前移，平均CT值为水的CT值，气管壁受压无浸润破坏，首选支气管囊肿，其次考虑鳞癌或腺样囊腺癌
冥冥之中:
没有外伤
这个病例定位是关键。应该是不准确。
肺外的话，肺内病灶是不是不够光滑？
这个一般跟支气管关系密切一些
没啥坑。定位准了就差不多定性，然后交给临床。
傅昌瑜:
CT值达负36，有脂肪成分吗？
咯血提示与支气管关系密切，来源肺内？
刁胜林～衡水四院放射:
没有特征性的征象，只是猜。
金豆:
恶性坏死不会出现这类CT值。定位肺外。
冰柠雨露:
刚刚老师说坑大，可能低CT值是坑，咳痰带血是坑
听蝉观竹:
肺内
冰柠雨露:
感觉气管和支气管只是受压，侵袭小。定位肺内
傅昌瑜:
我考虑定位肺内，良性病变。支气管错构？
冥冥之中:
定位，肺内。然后定性呢？好多老师定良性，也有直接恶性度很高的癌肉瘤类
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傅昌瑜:
没有见到胸膜尾征
冥冥之中:
乏血供，可以怎么理解？
滕翔:
所以应该是肺内，那就是囊肿可能性小，肺错构瘤吗？
冰柠雨露:
有脂肪类密度，我考虑错构瘤，但是咳痰带血解释不了
金豆:
出血晕
合并感染
冥冥之中:
脂肪密度不准确，因为离大血管进
增强后伪影大
良性，就是囊肿，错构瘤。首先，囊肿，这个病灶边缘不支持吧？
刁胜林～衡水四院放射:
恶性程度高，坏死至CT值低
岑家定:
囊肿？支气管或食道来源？
冥冥之中:
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边缘还是有强化的
合并感染可以，可以解释边缘强化，形态不好解释啊 |
冰柠雨露:
外缘的样子用感染不好解释
冥冥之中:
错构瘤，老师可能是因为脂肪CT值干扰了
这么大的错构瘤，应该分叶比较明显，黑边，CT值离散度大。这个没有。
良性里，没有太符合的了吧？还有结核
病灶整体的边缘不不够规整
冰柠雨露:
所以我鉴别类癌
段建民:
老年男性，咯血，隆突下纵隔淋巴结肿大。增强后未见明显的强化，肺内未见异常，考虑纵膈淋巴结结核？肿瘤？只能穿一下了…
冰柠雨露:
不太像，那么大的病灶坏死，没有破溃，不像
金豆:
坏死？脂质？坏死是负值？
冥冥之中:
坏死
就是血流不能供应它的生长
很恶的肿瘤
赵春杨:
定位肺内，壁厚薄不均，内壁不光滑，猜腺癌合并肉瘤样癌。
病例结果
病例小结
1.病例特点：68岁男性，咳嗽、咯血半月入院，实验室检查（-）。2.影像特点：右肺上叶胸膜下右主支气管后方（奇食窝区）类圆形低密度结节，整体膨隆，边缘光滑，未见明显分叶，向前推移支气管，病灶与肺实质的交界面不截然、显示毛糙。并可见多个小血管与病灶相连。由此可以推测病灶来源肺内。增强后病灶边缘可见薄环状强化。
3.总体分析：此病例定位是关键，患者咯血，提示病灶与支气管关系密切。经过上面分析，推测病灶来源自肺内而非纵隔，与支气管后壁关系密切。来源肺内的病灶+增强后环形强化，需要想到结核，但是此病灶整体膨隆感明显，缺乏炎性病变的平直征或刀切征，另外病灶孤立，周围无卫星灶、非常干净，加上临床上无结核中毒症状，结核可能性较小。患者为老年男性，肺内膨隆感明显+边缘光滑+囊变明显+环状强化+胸膜下病灶，还需要想到肉瘤样癌。
拓展学习
原发性肺肉瘤样癌的CT表现与病理特点肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma， PSC)是一组含有肉瘤形态细胞或肉瘤样(梭形细胞和／或巨细胞)分化的非小细胞肺癌，临床罕见，占肺部恶性肿瘤的2％～3％，PSC侵袭性强，预后差，临床表现无特异性。目前国内对PSC结合影像特点、临床表现及病理特征进行的综合报道尚少，常因认识不足造成误诊。笔者回顾性分析了20例PSC的临床、影像学及病理学表现，以期加深对该病的认 识，提高诊断水平。
病理诊断—肉瘤样癌诊断标准采用WHO肺肿瘤 2004分类法：含有肉瘤成分或肉瘤样分化(梭形细胞和／或巨细胞)的低分化非小细胞肺癌，且巨细胞或梭形细胞至少有10％，包括多形性癌(pleomorphic carcinoma，PC)、梭形细胞癌(spindle cell carcinoma， SCC)、巨细胞癌(giant cell carcinoma，GCC)、癌肉瘤(carcinosarcoma，CS)及肺母细胞瘤(pulmonary blastoma，PB)等5个亚型。免疫组织化学检测指标包括：波形蛋白(Vimentin)、细胞角质蛋白 (cytokeratin，CK)、上皮细胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、抗细胞角蛋白单克隆抗体(antipan cytokeratin antibody，AEl／AE3)、甲状腺转录因子一1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)等。
1992年Ro等提出了肉瘤样癌的命名，2004年 WHO肺肿瘤分类将PSC纳人肺癌的8个主要类型中。PSC分为5个亚型，其中，PC是分化差、含有 梭形细胞和／或巨细胞或只由梭形或巨细胞成分组成的非小细胞癌；SCC是只由梭形细胞组成的非小细胞癌。影像学对于鉴别不同PSC亚型无特异性，病理组织学形态及免疫组织化学检查有助于区分PSC 亚型。
PSC临床上多见于有重度吸烟史的60岁以上男性 (肺母细胞瘤除外)，临床表现以咳嗽、咳痰、咯血为主，病变侵及胸膜、胸壁，可引起胸痛。本组12例患者为60岁以上男性(60％)，13例患者吸烟／>20 年包(65％)，20例患者的临床特点与文献报道基本一致。
PSC侵袭性强，恶性度高，其CT表现有一定特 点。PSC病灶往往较大，本组所有病灶均>3．0 cm，50％的肿块>5 cm。本组周围型肺肿块约占77％，与文献报道70％～90％周围型PSC相一致一。本组右肺病变(59％)多于左肺，上下肺分布无差异。本组病例中约55％的肿块平扫CT可见空洞／低密度区(坏死)，约88％的肿块CT增强后呈环状强化和／或斑片状强化，约70％的肿块平扫密度均匀、增强后呈不规则环状强化或斑片状强化，增强CT中的低强化区，对应病理中肿块黏液变性、出血、坏死。文献报道直径<5 cm的PSC病灶较少坏死、强化均匀，直径> 5 cm的病灶常出现坏死、呈周边强化，本组病例术前CT诊断>5 cm的肿块均有坏死，80％的3～5cm肿块有坏死，与文献报道有一定差异，本组病例数相对多，一定程度上体现了PSC较强侵袭性的生物学特性。本组cT示16个肿块邻近胸膜黏连／增厚，其中13个肿块手术切除，所有手术切除肿块中病理证实胸 膜受累占68％(13／19)，CT判断胸膜有无受累的准确率为79％，反映了CT判断病变是否累及胸膜存在一定的局限性。本组病例肿块累及胸膜约占73％，高于文献报道的50％。本组PSC出现淋巴结转移仅占1／3，且转移局限于同侧肺门／纵隔淋巴结；1例肺门／纵隔肿大淋巴结病理诊断为慢性炎症，3例病理有支气管周淋巴结转移，但cT未见肿大淋巴结，CT与病理诊断淋巴结转移不一致，与文献报道相符。本组有1例CT显示左上肺巨大肿块伴左上肺静脉内瘤栓、左心房内肿块，Aya等也报道过1例，体现了 PSC强侵袭性。PSC可远处转移至骨、脑、肺、肝脏 或肾上腺，本组中有1例脑内转移伴骨转移，1例肺内转移。
PSC的T分期和M分期是影响肿瘤预后的独立因 素，因此术前CT准确分期有重要临床意义。本组 17例手术患者中，13例CT术前TNM分期准确；4例 术前分期错误，2例cT术前分期I B(T2aNOM0)， 术后为ⅡA(T2aNlM0)；1例cT术前分期为ⅡA (T2bNOM0)，术后为ⅡB(T2bNlM0)；1例cT术前 分期为ⅢB(T4N2M0)，术后为ⅢA(T4NOM0)，主 要是CT判断淋巴结转移(N)分期不准确所致，而 CT对原发肿瘤(T)分期、远处转移(M)分期与手 术病理一致。
综上，临床上60岁以上的吸烟男性，CT发现肺外周较大肿块，伴坏死或空洞、增强呈不均匀环状或斑片状强化，有胸膜受累，无论有无纵膈或肺门淋巴结肿大，应考虑本病的可能。PSC影像学无特异性，需依靠病理，必要时结合免疫组织化学检查以便确诊PSC。
参考文献：[1]徐晓莉,宋伟,隋昕,宋兰,王晓,冯瑞娥,李媛.原发性肺肉瘤样癌的CT表现与病理特点[J].中国医学科学院学报,2016,38(1):93-98.DOI:10.3881/j.issn.1000-503X.2016.01.017.