肉芽肿性多血管炎
Granulomatosis with Polyangiitis（GPA）
GPA是一种抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎。
是一种罕见的多系统疾病，主要累及小血管，以肉芽肿性炎症、寡免疫坏死性肾小球肾炎和血管炎为特征。GPA几乎可以累及任何器官。
临床表现多种多样，可分为肉芽肿性（如耳鼻咽喉疾病，肺结节或肿块，眶后肿瘤，硬脑膜炎）或血管炎性（如肾小球肾炎、肺泡出血、多神经炎、巩膜炎）。
GPA的诊断综合依赖于临床表现、影像学结果、实验室检测结果、血清学标志物和组织病理学结果。
放射学在GPA患者的诊断和随访中起着至关重要的作用。CT和MRI是用于评估GPA表现的主要成像方法，借此可与其他类似GPA的疾病进行鉴别。
回顾GPA的主要临床、组织病理学和影像学特征，以解决受累器官的鉴别诊断问题，并提供了这种罕见疾病的多变表现的全景图。
几乎任何器官都可能受到GPA的影响。通常会出现全身炎症症状，如发热、体重减轻、不适、关节痛、肌痛和疲劳。临床表现不同，可分为：
- 肉芽肿表现（如耳、鼻和甲状腺疾病；肺结节或肿块、眶后肿瘤、硬脑膜炎），导致复发风险增加；
- 血管炎表现（如肾小球肾炎、肺泡出血、多发性神经炎、巩膜炎），导致死亡率增加。
GPA的主要临床表现。
CNS=中枢神经系统，MPO=髓过氧化物酶，PR3=蛋白酶3。
GPA的鉴别诊断
- 感染性疾病：肺结核、梅毒、隐球菌感染、莱姆病、进行性多灶性白质脑病、病毒感染、真菌性脑膜炎、HIV、巨细胞病毒、感染性眼眶蜂窝织炎、复发性化脓性泪囊炎、麻风病、鼻硬结病、放线菌病、芽生菌病、唾液腺脓肿、坏死性细菌性肺炎、肺脓肿、脓毒性肺栓塞、急性中耳炎、细菌性融合性乳突炎、Ramsay-Hunt综合征
- 自身免疫性疾病：免疫球蛋白G4相关疾病、多发性硬化、白塞病、视神经脊髓炎、Cogan综合征、Sjögren综合征、复发性多软骨炎、自身免疫性主动脉周炎
- 肿瘤：淋巴瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、涎腺肿瘤、朗格汉细胞组织细胞增生症、空洞性肺转移瘤、细支气管肺泡细胞癌、浸润性肾肿物、乳腺癌
- 化学性：可卡因、滑石粉或铍中毒
- 其他：结节病、脑白质营养不良、甲状腺眼病、Bell麻痹、异物吸入、插管后创伤、声带麻痹、淀粉样变性、喉乳头状瘤病、过敏性肺炎、肾小球肾炎、肉芽肿性乳腺炎
Head and Neck
头颈
90%的GPA患者头部和颈部受累，73%的患者出现症状，最常见的受累部位是鼻、眼、耳、口。在这些患者中，22%-54%的患者出现GPA的神经系统受累。周围神经病变和眼眶肉芽肿是最常见的神经系统表现，发生在10%-45%的GPA患者中。当颅神经麻痹被排除在CNS表现之外时，CNS受累是罕见的，7%-11%的GPA患者在诊断时或病情恶化时出现这种情况。肉芽肿过程的直接延伸、脑血管的血管炎和脑实质内肉芽肿的直接形成是CNS受累的致病机制。
Meninges
脑膜
据报道，0.6%-8.0%的GPA患者出现由颅内或脊髓硬脑膜局部或弥漫性增厚引起的硬脑膜炎。它被认为是GPA的肉芽肿性表现，慢性肥厚性硬脑膜炎比软脑膜炎更常见。
32岁男性，GPA。增强T1WI MR图像显示弥漫性硬脑膜增厚、强化（黑箭），以及左侧筛窦病变（白箭）。
34岁女性，增强CT显示GPA相关的软脑膜强化（箭头）和血管源性水肿（*）。
34岁女性，与上图为同一患者，冠状增强T1WI显示小脑幕及大脑镰周围硬脑膜增厚（箭）。
Brain Parenchyma
脑实质
脑小血管血管炎是GPA患者最常见的脑实质表现，约4%的受累患者中有报道，可见脑内或蛛网膜下腔出血、短暂性缺血发作、缺血性脑梗死、硬膜下血肿、缺血性脊髓病、动脉或静脉血栓形成。
脑梗死可能由继发于肉芽肿性肿块的动脉闭塞引起，肉芽肿性肿块从鼻腔或鼻腔部位延伸至颅底，而GPA中最不常见的CNS受累形式是脑实质中的远端肉芽肿性病变。
GPA患者，40岁男性，出现视觉障碍。DWI显示右枕叶局部扩散受限（箭），提示脑梗死。
50岁女性，GPA。增强T1WI显示弥漫性硬脑膜强化（箭）和慢性硬膜下血肿（*）。
27岁男性，GPA，头痛。矢状增强MRA MIP图像显示上矢状窦血栓形成导致局部信号丢失（箭）。
34岁女性，GPA，无症状。矢状位增强T1WI压脂图像显示四脑室侧孔附近有肉芽肿病变（箭）。
Pituitary Gland
垂体
据报道，在GPA病例中，垂体受累的比例不到1%，在病程中比诊断前更常见，在年轻患者中女性占优势。大多数垂体受累的患者中，其他器官也受到影响。垂体和漏斗受累可能通过远处肉芽肿或从鼻腔、鼻窦或眼眶疾病直接传播，因此与该疾病的肉芽肿而非血管炎表现相关。
18岁男性，诊断为GPA和全垂体功能减退。矢状位（A，C）和冠状位（B，D）增强T1WI MR图像显示垂体柄增粗、强化（白箭）和垂体增大（黑箭）。图C、D为1年随访的治疗后图像，显示病变显著改善。
Cranial Nerves
颅神经
颅神经病变在GPA中不常见，可能以单个或多个异常出现，通常继发于副鼻窦肉芽肿的浸润。发病率2%到10%，当这些神经病变作为孤立性并发症发生时诊断较为困难。
58岁女性，GPA，表现为右眼压迫性疼痛和复视。T1增强脂肪饱和MR图像显示右侧视神经与左侧相比轻度不均匀强化（箭）。
Temporal Bones
颞骨
耳部受累的发病率从19%到61%不等，20%-25%GPA的耳部受累有症状，几乎均继发于鼻窦受累。可表现为浆液性中耳炎、慢性中耳炎、感音神经听力丧失、眩晕或面神经麻痹。
61岁女性，GPA，复发性中耳炎。轴位CT显示乳突和中耳可见软组织密度。
Orbit and Eye
眼眶和眼
45%的GPA患者在病程中发生眼眶受累。鼻腔或鼻窦产生的肉芽肿性肿块可浸润骨质并侵入CNS的结构，如脑膜、大脑和眼眶。此外，眼眶肿物可能主要出现在眼眶内，尤其是眶尖。这些肿块也可沿颅底裂隙或孔向颅内扩散。
36岁男性，GPA。轴位（A）和冠状（B）增强T1WI显示右侧视神经管部分周围的病变，明显不均匀增强（箭）。硬脑膜结节样增厚、强化（A箭头）。活检标本软组织中有密集的炎性浸润，局部坏死伴脓肿（HE×340）；显微照片显示管腔堵塞（*）的小血管和由上皮样组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、分散的嗜酸性粒细胞组成的炎性浸润（HE×3400）。
51岁女性，眼眶假性肿瘤。轴位（A）和冠状（B）CT增强显示右眼眶软组织病变，伴有筛骨纸板破坏和中鼻道闭塞。注意内侧肌的上移位（B图虚线椭圆）。相应的轴位（C）和冠状（D）增强MR图像显示病变强化明显（箭）。
32岁男性，GPA，眼部肿胀。增强T1WI显示双侧泪腺肥大和强化（箭），弥漫性硬脑膜强化（箭头）。
Oral Cavity and Salivary Glands
口腔和涎腺
口腔表现罕见，包括“草莓样”牙龈增生、溃疡性口腔炎、慢性炎症、肉芽肿、口腔上颌窦瘘、腭部骨坏死和唇粘膜结节。主要唾液腺（腮腺和颌下腺）是GPA罕见的受累部位，并呈现该病的早期特征。在40多个病例报告中，腮腺是最常见的受累部位（78%），可能是单侧或双侧受累。
42岁女性，腮腺和颌下腺体积增大。CT增强显示双侧腮腺、颌下腺弥漫性增大（箭），未见异常强化灶。
Upper and Lower Airways
上下呼吸道
Nose and Paranasal Sinuses
鼻和鼻旁窦
鼻和鼻窦是头部和颈部最常受GPA影响的部位，全身性和局限性疾病患者中鼻受累的患病率分别为64%-80%和29%-36%。
22岁男性，GPA。CT平扫显示上颌窦密度增高，伴有鼻中隔穿孔（箭头）和左上颌窦内侧壁骨质侵蚀（*）。图B为 4年后随访的CT图像，显示硬化性骨增厚和窦内壁边界不规则（箭）。3D容积显示鞍鼻畸形，提示软骨的破坏。
62岁男性，慢性GPA患者，CT图像显示鼻中隔（*）和上颌窦壁广泛骨质侵蚀和硬化性骨缺损。
Larynx and Tracheobronchial Tree
喉和气管支气管树
GPA气道受累发生率在15%-55%，通常见于年轻患者，并伴有其他疾病表现。喉部受累是GPA的晚期表现，表现为环形声门下狭窄（9%-16%）和平滑或结节性壁增厚，通常不涉及声带或远端气管。
26岁女性，气管狭窄，咳嗽和喘鸣。CT图像显示气管声门下部分的局灶性光滑的环形狭窄（箭头）。3D VR图像更好地显示气管狭窄（箭）。
Lungs 肺
90%以上的GPA患者在病程中发生肺部受累，包括无症状的空洞性肉芽肿性病变，可表现为多发肺结节或肺实质带，肺浸润和暴发性肺泡出血。与肺部受累相关的症状包括咳嗽、胸痛、呼吸困难和咯血。
GPA的主要肺部表现
1、结节；2、结节并周围晕征；3、空洞结节；4、磨玻璃影、实变、支气管壁增厚；5、气管狭窄；6、胸腔积液
三位患者，GPA伴肺部受累。
（A） 56岁女性，咳嗽，多发肺结节散在随机分布（箭头）、右肺上叶实变（箭），双肺部分不张（*）。
（B，C）51岁男性，双肺多发空洞性肿块，壁不规则较厚，部分超过2cm），右肺上叶结节并晕征。
（D）42岁男性，咯血，左肺上叶实性结节（白箭），周围磨玻璃影（箭头），可见供血血管征（黑箭）。
肺部GPA的组织病理学表现。42岁男性（与上图D中为同一患者），行左肺部分切除术。图A大体标本显示病灶边界不清、坏死。 镜下显微照片图B突出显示血管血栓形成和肺实质纤维化、大量巨噬细胞的慢性炎症。图C显示了一个空洞样病变（*），不规则坏死，病变周围排列着栅栏状组织细胞和一些多核巨细胞（箭）。
（A）31岁女性，咳嗽发热，双肺弥漫性实变和磨玻璃影。（B）57岁女性，血红蛋白下降，双肺广泛磨玻璃阴影和实变，胸膜下肺部分未受累。支气管镜检查证实为弥漫性肺泡出血。
Cardiovascular and Aortic Involvement
心血管和主动脉受累
6%-30%的GPA患者发生心脏受累，表现为心包炎、心包积液、全心炎、局灶性心肌炎、非感染性心内膜炎、心肌病、可能导致心肌缺血的冠状血管炎、可能导致功能不全或传导缺陷的瓣膜肉芽肿、肉芽肿浸润和心力衰竭。
Breast
乳腺
GPA对乳腺的影响非常罕见，发生在2.3%的病例中，主要是女性。乳腺受累是系统性疾病的表现。临床表现为单侧或双侧感染性或非感染性乳腺肿块；皮肤炎症或溃疡；和/或乳头溢液。应进行活检以排除乳腺癌和其他形式的自身免疫性或感染性乳腺炎。
37岁女性，GPA，右乳皮肤改变。CT显示右乳腺肿块（箭）。镜下可见慢性炎性浸润破坏了末端小叶导管（箭头），并伴有大量组织细胞、淋巴细胞和多核巨细胞（*）。图C示残留的乳腺腺泡（*）和间质伴血管炎（箭头）。
Abdomen
腹部
胃肠道受累不常见，10%–12%的患者在发病时发现或在病程中发生。小肠是最常受累的部位，可能发生类似炎症性肠病并出血的溃疡，以及肠系膜、肝和脾血管的中小动脉微动脉瘤。继发于腹膜炎的急腹症、继发于腹腔血管炎的肠缺血、梗死和穿孔是罕见的表现。
GPA对肝脏的影响主要包括肝酶升高（胆汁淤积和肝细胞型），门脉间隙和小叶中心静脉区域很少有血管炎。脾脏受累也不常见，节段性脾梗死可能是弥漫性动脉炎导致远端脾动脉闭塞。11%的尸检病例中有胰腺受累的报道，表现包括复发性急性胰腺炎和胰腺假瘤性肿块。
Renal and Urogenital Organs
肾和泌尿生殖器官
25%-75%的GPA患者发生肾脏受累，通常为坏死性肾小球肾炎，其存在预示着更严重的后果。肾脏受累的典型表现为快速进行性肾小球肾炎，伴有血尿、蛋白尿、水肿、尿量减少和肾功能快速进行性恶化。
下泌尿生殖道受累在GPA中是不常见的。发生率0.7%-7.4%，可影响泌尿生殖道的任何部位，前列腺最常受累，表现为尿频、排尿困难和肉眼血尿，前列腺增大、硬化。
51岁男性，GPA，尿频、肉眼血尿和尿失禁。CT平扫显示前列腺低密度灶并周围钙化（箭）。镜下可见前列腺间质有炎症浸润，由中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞组成，小血管（*）坏死和壁破坏（箭头）。
Extremities
四肢
67%的GPA患者外周神经系统受累，表现为感觉运动神经病（55%）或多发性单神经炎（45%）。10%-50%的患者存在皮肤受累，可触及的紫癜是最常见的病变（尤其是在下肢，组织病理学表现为白细胞破坏性血管炎伴纤维蛋白样坏死）。
知识点
- GPA的不同表现是诊断该疾病的一个重大挑战。通过认识到GPA的常见和不常见的表现，放射科医生在GPA患者的诊断和随访中起着重要作用，并帮助临床医生区分疾病活动和损害，指导治疗。
- GPA的诊断依赖于临床表现、影像学检查、实验室检查、血清学标记物（ANCA检测）的结合，可活检获得组织病理学结果。
- MRI增强是发现GPA脑膜受累的首选成像技术，有助于确定脑膜炎是发生在原位还是来自颅外部位，在75%的GPA病例中可见硬膜的弥漫性或局灶性增厚，少部分可见软脑膜受累。
- 诊断中枢神经系统血管炎具有挑战性，尤其是在区分这种疾病与血管硬化疾病方面存在困难。脑血管炎的MRI表现包括典型血管分布区域（脑室周围、皮层下、基底节、中脑和桥脑）可见多发斑片状T2高信号的非特异性白质病变。
- 在GPA早期，鼻和鼻窦的MRI不能区分粘膜炎症和肉芽肿组织，而在后期，肉芽肿在MRI上信号强度减低。CT可对骨质破坏和病变的颅内延伸有帮助。
- 90%以上的GPA患者在病程中发生肺部受累，表现为无症状的空洞样肉芽肿性病变（包括结节和条片影），肺部浸润，暴发性肺泡出血。
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