患者，女，21岁，学生。反复发热头痛1个月，加重4天，恶心、呕吐3天。于学校卫生室诊断为上呼吸道感染，服用感冒药治疗，头痛、发热仍反复出现。4天前无明显诱因头痛加重，体温37.8℃，3天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。既往无结核病史及接触史，否认冶游史。入院查体：T 38℃，神清，语利，双瞳等大等圆，光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异常。主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为着，精神差，消瘦，无面颊潮红、咳嗽，无肢体抽搐、意识障碍。辅助检查：血常规（3次）：正常；血沉：22mm/h。
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影像学描述
头颅CT平扫显示，左侧额叶、双侧半卵圆中心可见指样低密度影，性质待定，建议MR进一步检查。 MR检查，平扫可见左侧额叶、双侧半卵圆中心病灶呈长T1、长T2信号影，T2flair呈高信号影。余脑实质未见明显异常信号影。增强可见大、小脑半球及脑干弥漫分布大小如粟粒状结节影强化，结节周围未见水肿；左侧额叶、双侧半卵圆中心呈较大结节影，周围水肿。胸部平片显示，双肺弥漫分布一致、大小一致、密度一致粟粒结节影，肺野透亮度减低。
影像诊断
颅脑及胸部影像学改变结合临床资料，考虑急性粟粒性肺结核，并急性粟粒性脑结核。
讨论
粟粒性脑结核是一种特殊的累及中枢神经系统的结核瘤，原发结核病灶以肺部居多，病史上，粟粒性脑结核常与粟粒性肺结核相关，即多由血行播散性肺结核经过血行播散引起，结合这一临床特点有助于做出正确诊断，其也是脑结核瘤的一种表现形式，并不常见。 CT表现不典型，平扫有时仅见到脑水肿，MRI平扫也无明显特异性，增强MRI扫描具有特征性。
粟粒性脑结核的部位，分布在幕上、幕下及脑干，最多见于皮髓质交界处，这一特点被认为是与脑组织的血管分布相关，结核杆菌易沉积于此，这也是绝大多数病灶多位于灰白质交接区的原因。
粟粒性脑结核MR平扫：粟粒状结节一般不易显示，仅可见大小不等长T1、长T2信号水肿影，但水肿区域结核瘤于平扫大多不能明确显示。水肿影还需与脑梗死鉴别，一般大面积脑梗死呈扇状或脑回状改变，而粟粒性脑结核水肿区呈小片状，较大的水肿区边缘呈指状。粟粒性脑结核MR增强：幕上、幕下呈多发散在弥漫分布的结节，大小趋向一致，约为1~3mm，多为2~3mm左右，位于脑内任何部位，以灰白质交界区最多，病灶呈结节状均匀强化或小环状强化。结节状均匀强化，说明病灶为结核肉芽肿形成期；环状强化结节，说明结节中央有干酪样坏死，正处于干酪样坏死期。比较大的强化结节灶，周围可见指状水肿，少数患者可合并结核性脑膜炎及脑积水表现。 由于本病为多发弥漫结节，需与脑脓肿、脑囊虫病及脑转移瘤相鉴别。脑脓肿，临床机体多有前驱感染症状，白细胞升高，影像学检查可见脓肿壁呈明显环状强化，周围可见水肿；脑囊虫病，结合病史，患者有食用生猪肉或“米猪肉”史，影像学检查可见多发圆形小囊状及小囊内有头节，头节多有钙化；脑转移瘤，临床有恶性肿瘤史，或患者恶液质体质，影像学检查可见脑内结节大小不一，多呈现小结节大水肿，并且水肿呈指样改变。掌握以上各种疾病的影像学特点，一般鉴别不难。