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一切∮随缘:
病历二:右肺中叶多发指套状实变影，病灶包绕支气管生长，支气管壁增厚略扩张 病灶周围散在多发腺泡结节，边界欠清，治疗:1周后复查，病灶略增大，部分可见多发磨玻璃影，临床:亚急性起病，血象略高，考虑:结核，CAP相关肺炎，建议增强检查及病原学检查。
joyzhy:
病例2 年轻女性急性起病，实验室白细胞不高，淋巴细胞减低，C反应蛋白稍高。头孢+阿奇霉素治疗有效，但是短期反复。影像右肺中叶不张，新发多个叶段树雾征表现。考虑感染性病变，非典型肺炎可能性大，支原体>衣原体？
放射线:
右肺中叶实变，内可见支气管征，抗炎10后复查，右肺上叶后段及双肺下叶背段多发结节树芽状密度增高影，边缘模糊，右肺中叶病灶加重，中叶综合征，考虑结核，鉴别支原体肺炎
joyzhy:
结核不会是不是快了点儿
雪狐7305:
结核，鉴别支原体
go and see:
病例2，快速播散，分支杆菌可能性大，查痰阴性，警惕粘液腺癌。
rouzao:
考虑感染性病变，首先考虑支原体，鉴别结核
尘缘:
从影像，病程，治疗以及血像，PCT略高来看，支原体是要首先考虑的，但是病史中明确提出用头孢唑肟和阿奇治疗后体温下降，后面就没有下文了。估计这言外之意，就是虽然体温下降了，但是并没有好转。所以结果估计是结核或NTM了。
go and see:
耐药的支原体可以
go and see:
衣原体也可以出现此起彼伏
采莲:
结核和支原体都有可能，短期变化明显一般先考虑支原体，结核短期进展这么快的少见，但是年轻人结核好发
尘缘:
这个病程很怪，结核，似乎又短了。支原体又长了。
尘缘:
Dr. Li:
年轻人，结核急性起病的多了
尘缘:
连用阿奇有效都给出来了。我才不相信有这么简单的支原体拿来读片的呢。
尘缘:
毛勤香:
结核吗
毛勤香:
支原体或结核
毛勤香:
ntm也不能除外
Dr. Li:
ntm更逍遥
Dr. Li:
如果不是结核，更不像ntm了
尘缘:
一周后病情反复，如果阿奇换成多西环素还是治疗无效，就是结核了。
joyzhy:
支原体也常见肺不张的吧
尘缘:
常规就是支原体和结核的鉴别，其他的暂时不考虑。
安智轩:
门诊当时也是考虑社区获得性肺炎，也就是支原体
毛勤香:
影像上ntm不能除外，不过临床不符合
尘缘:
中叶的NTM一般是温夫人，这临床症状，确实不考虑。
尘缘:
反正临床思维就是结核和支原体，读片，我就押结核，不管你怎么忽悠，我还是打死不改。@农远海-区医院扶绥分院MR?
结果：肺结核
安智轩:
结果出来不代表我们讨论结束噢
安智轩:
@冯连彩日照市结核病防治所?算结核还是NTM
尘缘:
意思这结果就是结核分支杆菌。
采莲:
尘缘:
不容易误导啊，如果不出现阿奇治疗后体温下降这话，可能还会想真的是不是支原，出现这个，就此地无银三百两。肯定不是了。
若晗:
支气管镜下表现符合的
安智轩:
病例2我觉得许老师就是想提示我们注意鉴别支原体和结核杆菌复合群的鉴别
雪狐7305:
这个结核其实还是很典型的，合并有支气管结核并播散
雪狐7305:
所以大部分人会优先考虑结核
良孑:
年青人，中叶不张并播散的树芽，单纯从影像上会优先考虑TB
许慧良:
这个病人一开始我们也考虑结核鉴别支原体，
许慧良:
做了支气管镜，像支气管结核，但刷检和罐洗都没找到结核菌，
许慧良:
感觉应该排除结核了，可病人又进展了，就把灌洗液送NGS了
病例分析
一、病例总结：年轻女性，急性起病，咳嗽、咳痰伴发热，血象正常，CRP轻度升高，临床多见于非典型病原体感染：支原体、病毒、结核等。
影像学表现：
右肺中叶实性密度影，较密实，呈斑片状，结节状，伴肺叶体积缩小，中叶支气管多处不规则狭窄，与内窥镜所见一致。下叶散在小片影及结节影，淡薄，边界不清。
一周后：
双肺磨玻璃片影，多为新发病灶，右肺为主，边缘模糊
右肺中叶实变影范围扩大，支气管充气征显示明显，疑支气管外侧段轻度扩张。提示中叶支气管阻塞并未解除，病灶未见明显吸收
右肺下叶多发结节影，边缘模糊，沿支气管血管束分布特点较为明显。
综合分析：右肺中叶斑片实变影、结节影，密度较高，边界较清楚，支气管多处狭窄，肺叶含气不良，下叶淡薄片影，虽然不是肺结核典型发病部位，没有典型树芽及空洞、钙化等，结核镜检也应当想到慢性感染性病变，如结核的可能性。
一周后病灶明显加重，双肺斑片磨玻璃影，结节影，沿支气管血管束分布，结合临床表现，年轻女性，血象不高，发热咳嗽咳痰2周，头孢唑污/阿奇霉素治疗症状减轻等，似乎也符合支原体等感染的可能性。但是按照支原体肺炎治疗患者病灶范围扩大，右肺中叶支气管狭窄未解除，不能否认肺结核的诊断，短期内新增病灶不宜均以结核病灶解释。
二、鉴别诊断：本患者主要与支原体肺炎鉴别。支原体肺炎好发于年轻人，儿童多见，发热、咳嗽咳痰为主要症状，血象一般白细胞不高，CRP轻度升高，临床轻，影像重；影像病灶此起彼伏的特点，有一定的自愈性。
影像学特点：
1、病灶沿支气管分布为主，支气管壁增厚、支气管周围炎。
2、腺泡结节、树芽征、边界较清楚。
3、结节融合，大片实变，部分边缘收缩，内可以有含气支气管征，管腔多处狭窄，部分完全实变。
4、分布较广泛，不局限于某一肺叶。
支原体肺炎病例赏析：
本病例来自《肺炎支原体肺炎影像分析》