【病例】透过影像识病毒—病毒性肺炎4例影像

28 9月

病例1

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采莲:

影像特点?大家说一下

金豆:

两肺多发斑片状磨玻璃影,外围胸膜下为主,边缘模糊,部分腺泡结节,支气管增厚

超爱Brazil:

双肺多发磨玻璃影,胸膜下为主,小叶内间质,受累

错过:

两肺多发斑片状磨玻璃影,小叶间质及小叶内间质增厚,外围胸膜下为主

吉尔粑粑:

双肺多发磨玻璃影,有沿支气管血管束分布,部分实变,

嘻嘻🤭:

两肺多发斑片影,靠近胸膜下为主。边缘模糊。

蔡磊:

和外围胸膜间隙有,不符合病毒。沿支气管血管束走

采莲:

临床又有啥特点?

金豆:

发烧  咳嗽

采莲:

青年男性、急性病史、发热、咳嗽、咽痛、常规抗炎无效

超爱Brazil:

起病急

吉尔粑粑:

青年男性,急性起病,高热

采莲:

影像特点:病灶沿支气管血管束分布 ,GGO+实变,小叶内间隔增厚,支气管无增粗,边界模糊,部分沿胸膜下分布

哪几种可能?也就是鉴别诊断?

金豆:

细菌  病毒     真菌   支原体

彭君:

累及间质为主,病毒感染可能

谷华:

支气管肺炎,病毒,支原体,已经抗炎无效

吉尔粑粑:

非典型病原体或病毒

超爱Brazil:

病毒,支原体

采莲:

下面是以前南边老师分析:

1、感染:间质分布——病毒、支原体,支原体一般树芽征明显,累及小气道多,小气道壁增厚更明显,而且临床轻,不太支持

2、血管炎:需要相关病史

3、肺水肿:心脏不大,无胸水、无中央间质增厚、小叶间隔增厚,不太支持

4、PAP:病史影像表现都不支持

徐超:

支原体临床症状更轻些,支气管璧多增厚,而且临床症状也不支持

采莲:

大家再分析一下。

金豆:

病毒感染

超爱Brazil:

病毒

me:

病毒感染

徐超:

年轻男性,典型流感症状,分布以支气管束伴磨玻璃,多见流感病毒。

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采莲:

说一下重症流感的定义

甲型流感病毒性肺炎:

病理表现:

H1N1和H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,如干扰素诱导蛋白10(P-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(L-6,L-8)等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

采莲:

重症高危人群

1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并症)

2.年龄>65岁的老年人

3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[体重指数( body mass index,BM)大于30,BMI=体重(kg)/身高(m)2

5.妊娠及围产期妇女。

采莲:

熊老师说过,老,慢,孕,胖,容易重型流感肺炎

尤其胖子们注意了

采莲:

重症流感的定义

出现以下情况之一者为重症病例

1. 持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛

2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;

3. 神志改変:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等

4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

5. 合并肺炎

6. 原有基础疾病明显加重。

危重症流感的定义

出现以下情况之一者为危重病例

1.呼吸衰竭

2.急性坏死性脑病

3.脓毒性休克

4.多脏器功能不全

5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

采莲:

这些都是指南内容

重症流感病毒肺炎的肺部影像

以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现,可合并少量胸腔积液,典型的H1N1双肺支气管血管束分布为主伴GGO,部分可表现为外围胸膜下分布。随病程发展,部分患者出现实变及纤维化。

本病例以支气管血管束分布为主,伴GGO,符合典型H1N1肺炎表现

病例2

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采莲:

影像特点?

巴伟:

叶段分布实变影及磨玻璃影,内见支气管气象

衡妈:

右下肺大片实变+磨玻璃,膨胀感

elegant  baby:

右肺地方实变影,磨玻璃影,病灶内见支气管征

me:

右肺下叶背段,下基底段实变加GGo,以胸膜下分布为主,外重内轻,可见支气管征

金豆:

右肺下叶实变影,边缘模糊,内可见支气管,管壁部分狭窄;白细胞不高

嘻嘻🤭:

复查,病灶范围明显增大,右肺下叶大片状致密影+GGO,小叶内间质增厚,病灶内支气管部分显示扩张

彭君:

右肺下叶胸膜下分布为主,实变+GGO及网格,支气管管壁增厚,由外向内进展

蓝天白云:

右肺下叶实变,GGo,小叶内间隔增厚,以胸膜下分布为主,外重内轻,可见支气管征,淋巴细胞降低

我还是我:

多发实变伴GGO,支气管管壁增厚

采莲:

细网格征

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采莲:

实变周围GGO内仍有细网格征

进展快

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采莲:

急性病史,年轻男性

常规抗炎治疗效果不佳,白细胞计数偏低

采莲:

4.28:右下前外基底段,胸膜下实变影,边缘模糊,周围GGO,内有细网格征

5.2复查:快速进展,实变影密度更高,范围更广,叶间裂膨隆,支气管走行基本自然,远端有阻塞,周围磨玻璃影加重,内有细网格征,病灶起源于外周,朝周围,内带蔓延,支持以间质为主的炎性病变。

采莲:

大家考虑啥?

大家可以说是啥病毒?

大雄:

腺病毒

我还是我:

腺病毒

秋水:

腺病毒

金豆:

腺病毒

采莲:

结果:腺病毒感染

诊断:腺病毒肺炎

采莲:

吴婧老师当时发言:

考虑腺病毒1.年龄符合(年轻人多见)2.症状符合(急性起病,发热病史)3.实验室支持(白细胞下降,淋巴细胞比例降低),4.实变为主,单叶为主。5.最重要的,有结节影。

鉴别,第一军团,少见一点。第二支原体肺炎,间质改变,树雾不明显,多小气道壁增厚更明显,要排序,排第二,还有结节影少见一点。

大雄:

要鉴别鹦鹉热吗

藏客:

腺病毒,结节影很重要啊

采莲:

鹦鹉热也需要鉴别,病史很重要的

徐超:

发病年龄,临床病史,抗生素有效,发展速度,都是与鹦鹉热鉴别

采莲:

腺病毒是一种双链DNA病毒,具有50多种确定的血清型,占儿童所有呼吸道感染的5%~10%。它可以引起呼吸道上皮细胞溶解,并影响细支气管末端。腺病毒多见于儿童。成人腺病毒主要见于年轻男性。相对于其他病毒性肺炎(如流感及冠状病毒),腺病毒累及实质明显,故影像实变较明显。

腺病毒在年龄上具有特点,该病例符合其好发年龄。影像上以实变为主,分布与新冠肺炎外周及小叶分布不同。

病例3

 

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采莲:

大家说一下影像特点

金豆:

两肺多发斑片状密度影,支气管血管束走行,部分融合,似乎周围有晕,水痘?

超爱Brazil:

双肺散在实变影,结节,支气管管壁

一如故香:

多发结节,部分融合,片状高密度影

彭君:

多发点晕为主,及实变伴磨玻璃,像水痘

我还是我:

点晕征,水豆~疱疹病毒感染

me:

两肺多发斑片状密度影,沿支气管血管束走形,部分融合,周围有晕

采莲:

想问一下,大家觉得是随机分布还是支气管血管束分布?

金豆:

支气管血管束

一如故香:

小叶中心结节,腺泡结节

秋水:

多发小结节,部分融合

谷华:

随机

巴伟:

随机

金豆:

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武子:

双肺多发结节及斑片状高密度影,结节支持水痘,斑片状影有点不解

徐超:

covid几乎不形成微小结节形态

采莲:

这个当时有争议,有的认为是随机,有的认为是支气管血管束

me:

支气管血管束

彭君:

支气管血管束

吉尔粑粑:

双肺多发结节影,沿支气管血管束分布,部分实变,

采莲:

我觉得像支气管血管束

金豆:

随机 属于血播

金豆:

这个是气道来源

秋水:

支气管血管束

我还是我:

支气管血管束

采莲:

双肺见多发微结节影,斑片影,大小不一,形态类似,随机分布?感觉大多沿支气管血管束,部分外带胸膜下,多数结节边缘见边界模糊磨玻璃影,呈点晕征,小叶间隔增厚。右肺中叶、下叶可见大片实变影,边缘有磨玻璃影,密度不均,可见支气管气象。右肺下叶实变影靠近胸膜下。

总体考虑小叶核心及外带胸膜下分布。

错过:

点状影,中间亮化明显,考虑水痘病毒可能

采莲:

大家还记得点晕征疾病谱吗?

衡妈:

熊大语录:

先看点晕征(不完全疾病谱):

1.肿瘤

血管原发肿瘤:血管肉瘤(右房)、上皮样血管内皮瘤、血管内淋巴瘤(大B)

转移瘤:消化生殖系统转移,关注绒癌、恶黑、肠癌

2.感染

真菌:荚膜组织胞浆菌

病毒:疱疹病毒

结核

3.血管炎

4.寄生虫病

5.PCH/PVOD

采莲:

大家一定背下来,我觉得屡试不爽

本例诊断:有水痘病史,考虑水痘病毒性肺炎

人疱疹病毒是大型DNA病毒,可引起原发(急性)或非原发(慢性或潜伏)感染。包括1型和2型单纯疱疹病毒(HSV)、3型水痘带状疱疹病毒、4型EB病毒、5型CMV病毒、6型和7型疱疹病毒未命名、8型卡波西肉瘤相关病毒。

1)单纯疱疹病毒

HSV肺炎在健康个体中很少见,通常是局部的,在免疫功能低下的患者多见。下呼吸道受累有两种可能的途径:吸入或将口咽感染扩展到下呼吸道系统,以及败血症患者的血行扩散。HSV感染在病理评估中可显示三种肺部受累形式:坏死性气管支气管炎,坏死性肺炎或间质性肺炎。影像常为双侧对称磨玻璃影,间质分布小网格影,胸水常见。

2)3型 水痘病毒(α疱疹病毒)

水痘带状疱疹病毒感染(即水痘)通常是儿童的自限性良性疾病。但是,传播的水痘带状疱疹病毒感染可能导致9%~50%的死亡率,而肺炎是最常见和最严重的并发症。淋巴瘤患者以及免疫功能低下或怀孕的患者感染的风险增加。水痘感染的诊断通常可以根据临床发现(皮疹,肺部症状和与水痘患者的接触史)来确定。影像特点:常为结节(1cm以内小结节)伴晕征。

3)4型 巨细胞病毒CMV(β疱疹病毒)

CMV是常见的人类病原体,通常在免疫功能正常的患者中引起无症状感染或轻度流感样症状。但在免疫受损的患者中引起危及生命的肺部感染。移植和长期糖皮质激素治疗是重要的危险因素。在接受移植的患者中,T细胞介导的感染反应诱导了肺部表达的抗原,导致严重的坏死性肺炎。

采莲:

这些是新冠肺炎书上的鉴别诊断

病例4

 

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采莲:

影像特点?

金豆:

新冠

me:

新冠肺炎?

张晓刚:

胸膜下多发磨玻璃影 covid

宗十七、:

胸膜下分布为主 多发磨玻璃影,

新冠

采莲:

1、分布:

采莲:

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采莲:

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金豆:

两肺多发 ,胸膜下为主 ,无叶段分布特点

me:

双侧胸膜下磨玻璃

elegant  baby:

胸膜下

流心明智:

外周胸膜下分布为主 多发磨玻璃影

窦锐芳:

胸膜下分布为主 多发磨玻璃影

超爱Brazil:

胸膜下分布,

我还是我:

双肺多发毛玻璃改变,长轴与胸膜平行,小叶内间质改变,考虑病毒性肺炎,新冠

采莲:

难道只有胸膜下吗?

彭君:

胸膜下及沿支气管血管束分布,磨玻璃 伴网格,新冠可能

采莲:

外带胸膜下,小叶核心(沿支气管血管束)分布;双侧,多发病灶

采莲:

2、密度:

巴伟:

磨玻璃

金豆:

磨玻璃为主

采莲:

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采莲:

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采莲:

GGO为主,有实变趋势;GGO边缘有的模糊、有的清楚;

采莲:

3、病灶长轴:?

金豆:

胸膜平行

me:

胸膜平行

吉尔粑粑:

与胸膜平行

采莲:

与胸膜平行为主

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部分长轴与支气管一致;

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采莲:

3、GGO细网格征?

有细网格征吗?

彭君:

采莲:

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宗十七、:

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采莲:

有血管增粗吗

me:

采莲:

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采莲:

我觉得大家都太熟悉了

我没给病史大家都诊断了

诊断:新冠病毒肺炎

采莲:

南边总结新冠肺炎特点:

1、好发部位:外围胸膜下、小叶核心区域;

2、分布特点:双侧、多发病灶,下肺多见;

3、密度:单纯GGO或实性+GGO为主;

4、病灶长轴:与胸膜平行为主,部分长轴与支气管一致;

5、病灶边缘:GGO模糊、清楚;实性病变边缘清楚、平直;

6、GGO细网格征;

7、反晕征;

8、含气支气管征;

9、病灶内血管增粗征;

10、未见明显树芽征、空洞征、胸水;少许中央间质轻微增厚;

采莲:

再重温一下,希望我们不再碰到,那段艰难的岁月,我们挺过来了

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采莲:

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相关知识

病毒性肺炎病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致的肺部炎症;

引起健康宿主肺炎的常见病毒为:

甲乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等

引起免疫低下或免疫抑制宿主(如骨髓移植、器官移植)肺炎的常见病毒为:

巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、人腺病毒等

DNA病毒:

人腺病毒(HAdV)

水痘-带状疮疹病毒(VZV)

人类博卡病毒

巨细胞病毒(CMV)

EB病毒

 

RNA病毒:呼吸道合胞病毒(RSV)

人类偏肺病毒UMPV

人副流感病毒(HPIV)

冠状病毒(SARS,MERS)

人鼻病毒(HRVs)

汉坦病毒

病毒肺炎模式图(图片来自网络)

 

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先复习一下肺解剖:

肺实质:肺泡和肺泡壁具有交换功能的含气间隙及结构;

肺间质:支气管和血管周围.小叶间隔.肺泡周围.脏层胸膜.结缔组织所组成的肺支架和间隙;

脏层胸膜发展小叶间隔发展小叶内间隔

 

支气管血管束增粗;

网格、小叶间隔、小叶内间隔增厚;

小叶间隔包含静脉淋巴和结缔组织;

小叶内包括结缔组织,增厚后肺泡间隔挤压;

间质背景(小叶间隔增厚、小叶核心结节)

常见病毒肺特点:

高热,呼吸道症状明显,进展多迅速,吸收稍慢,快进慢出(其他类感染较一般病毒间质受累晚些)

非叶段分布(多叶段);

后期纤维化.表现支气管血管扭曲.肺结构改变;

磨玻璃病变.(重力分布少.部分病毒肺A增粗不明显)

可见支气管与细支气管管壁增厚(小儿多见)

边界不清的小叶核心结节(直径4-10mm的气腔结节,多累积呼吸性细支气管)

空气潴留(细支气管炎、小气道闭塞,活瓣效应)

支气管血管束周围分布的斑片状磨玻璃影、马赛克征弥漫分布的磨玻璃影;

小叶间隔增厚及小叶内间质增厚(小叶内间质受累边界般较清楚);

可有气腔实变、小叶性实变影(间质受累背景可存在)胸腔积液,空洞,快速增大淋巴结,坏死,结节肿块形态少见;支气管壁增厚不明显(成人).

病毒一般演变过程:

病毒肺没有特别特异性的影像表现,而影像所反映出的表现,除分布外,影像形成基础均代表病毒当时所累及位置及不同时期;

 

病毒沿着支气管蔓延,在大气道引起上感症状,影像无特殊,直到末端的细支气管炎,累及终末细支气管可表现树芽征、空气潴留;

累及呼吸性细支气管,表现不是树芽,而是模糊的小叶核心结节;

周围间质的累及,可以是磨玻璃,大网格和小网格(小叶间隔小内间隔增厚);而到肺泡,引起水肿,出血,表现为渗出、实变;

发展历程:

气管–上皮和周围间质的炎症.

肺内–细支气管,呼吸性细支气管炎,间质林巴细胞浸润

肺泡内出血、水肿、透明膜等。

腺病毒ADV

早期可实变,可小叶核心结节,边界清楚或模糊,单侧受累多见,空气潴留马赛克灌注(小儿多见,发生年龄更年轻)腺病毒累及实质明显,因此影像表现实变明显;

带状疱疹肺炎一般有细胞免疫缺陷(移植后、艾滋病等)

水痘、CMV病毒.麻疹病毒肺炎都易出现结节,(病理为出血坏死结节)

鼻病毒(低温病毒)感染肺少见,可破坏呼吸道上皮屏障,导致血管通透性和粘液分泌增加;

呼吸道合肥病毒RSV,引起儿童下呼吸道感染,多见1岁之内婴幼儿引起细支气管炎和肺炎;

常见CT表现:小叶中心结节(边界可清可模糊)磨玻璃影.实变,支气管壁增厚.多双侧非对称分布.

人副流感病毒HPIV婴幼儿重要呼吸道病原,常见CT表现:

磨玻璃影,实变,部分见小叶核心结节支气管壁增厚

人类偏肺病毒HMPV双肺多发边界不清小叶核心结节及磨玻璃影;

SARS状病毒病理改变,

早期:纤维素渗出、透明膜形成脱屑性肺炎及灶性肺出血.

机化期:肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生.部分纤维增生、导致肺纤维化甚至硬化。

巨细胞病毒CMV多见免疫缺陷、移植等,磨玻璃常见多弥漫分布部分表现微小结节.多发微小结节多1-5mm.气腔实变.下肺多见.

水痘是由水痘一带状疮疹病毒(VZV)所致的一种原发性、急性、传染性皮肤病,其传染性很强,临床上以水疱样皮疹为特征;

成人水痘更容易引起肺炎,症状可轻可重,少数会死亡,水痘传染性高,主要在冬春季。后期同样可以继发细菌感染,成人水痘较为少见,成人水痘的症状较小儿为重,高热,全身症状显著,皮疹较多。

肾移植术后发生VZV感染与应用大剂量免疫抑制剂剂有关;

成人水痘肺炎多发生于淋巴瘤和免疫缺陷者;水痘可以出现健康成人;

常见CT表现.

多发1-10mm边界清或不清结节、磨玻璃晕征.结节可融合.可有2-3mm钙化,一般在治疗疹是后消退。

H1N1甲型流感病毒多见免疫正常患者,临床流感症状明显;

常见CT表现:双肺支气管血管束分布,弥漫GGO,可伴小叶间隔增厚,部分表现为外周胸膜下分布,支气管壁增厚不明显,小叶核心结节不常见。

新冠肺炎:

流行病史

好发部位:外围胸膜下、小叶核心区域;

分布特点:双侧、多发病灶,下肺多见;

密度:单纯GGO或实性+GGO为主;

病灶长轴:与胸膜平行为主,部分长轴与支气管一致;

病灶边缘:GGO模糊、清楚;实性病变边缘清楚、平直;

GGO细网格征;

反晕征;

含气支气管征;

病灶内血管增粗征;

未见明显树芽征、空洞征、胸水;少许中央间质轻微增厚。

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