疑难病例讨论:间断出现肺部空洞4年

5 7月

患者男,43岁,因“反复皮疹7年,间断出现肺部空洞4年,再发9个月”于2014年11月24日入院。患者于2007年开始出现全身多处皮肤自发或者外伤后形成脓疱、破溃,伴有疼痛、无发热,可以自愈或者经过抗感染治疗、创面清创等治疗后治愈。2010年6月劳累后出现发热,最高体温38℃,伴胸部牵拉样隐痛,无咳嗽、咳痰等,X线胸片示双肺空洞,反复留取痰抗酸染色均阴性,外院考虑肺结核不除外。

2010年8月25日开始给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗1年(2011年8月停用),抗结核约15 d后自觉症状有所好转,多次复查肺部影像学,结果示肺部空洞吸收较好(图4,5)。

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胸部CT(图4,2010年7月;图5,2010年9月)示肺部病变吸收明显

2014年2月患者再次出现咳嗽、少痰、胸痛且痰中带血,无发热,就诊于当地医院行肺部CT示右肺空洞。多次留取病原学检查,痰抗酸染色、痰培养均无阳性发现。当地医院考虑“肺结核”,给予异烟肼、利福平(2014年6月起更换为利福喷丁)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗,症状及肺部CT复查均无好转。

2014年10月16日在当地医院行肺穿刺检查(有肺空洞),病理示炎症细胞浸润,支气管上皮增生。术后第3天穿刺部位出现红肿,面积约2 cm x2 cm,红肿面积增大,穿刺部位周围出现水疱,且破溃形成溃疡,中央有脓液渗出。

2014年10月23日就诊北京某医院,行右侧胸壁脓肿切开引流及清创术。此时肺部CT示右肺上叶可见空洞影,较前变化不大,周围见斑片状模糊影(图6)。术后送检(胸部创面深部组织)病理示:纤维组织及肌组织中多量急慢性炎细胞浸润,部分细胞挤压变形,抗酸染色阴性;考虑非结核分枝杆菌(NTM)感染可能性大,自身免疫疾病不除外。患者自行停用抗结核药物。

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(2014年10月)胸部CT示右肺薄壁空洞

近1年来自觉盗汗,乏力,无发热,近4年体重增加约20 kg。曾有反复外阴溃疡,否认口腔溃疡。余既往史个人史无特殊。入院体检:右侧胸壁可见约8 cm x 10 cm 创面,深及皮下,可见红色肉芽组织形成,无明显渗液、渗血。全身皮肤多处陈旧瘢痕。心肺腹(-)。

邵池(北京协和医院):该病例病程较长,病情复杂,存在一些尚未解决的问题:(1)患者的皮疹和肺内空洞是否有关?是否可用一元论来解释患者的疾病全貌?(2)无法确定第一次肺内空洞的好转是抗结核的结果,还是自行缓解;(3)第1次的肺内空洞为厚壁空洞,本次发病的肺内为薄壁空洞,两次肺内病变是否为同一疾病引起?(4)外院肺穿刺病理怀疑NTM感染或自身免疫性疾病肺受累,那么NTM感染或自身免疫性疾病是否能解释疾病全貌?

梁瀛(北京大学第三医院):该患者临床表现以反复皮疹和肺部空洞为主要特征,应警惕是否有成人高IgE综合征的可能性。高IgE综合征的病因未明,多认为是先天性免疫缺陷病,主要发生在幼儿,成人也可发病。主要表现是皮肤异位性皮炎或慢性湿疹,瘙痒剧烈,易继发葡萄球菌感染形成疖痈。常反复出现肺部感染、肺脓肿。血液检查主要表现为外周血嗜酸性细胞计数及血清IgE水平显著增高。

陈效友(首都医科大学附属北京胸科医院):

(1)从影像学表现来看,并不支持NTM感染。NTM感染的典型影像学表现应是多发的薄壁空洞。

(2)从治疗反应看,患者在第1次抗结核后半个月肺部阴影明显吸收,也不符合NTM感染的临床过程。

(3)肺内空洞性病变,若是NTM感染引起,则病原学检查往往可有阳性发现。综上所述,NTM感染所致的可能性不大。

罗金梅:人院后病房拟诊系统性血管炎、淋巴或浆细胞增殖性疾病或分枝杆菌感染。进一步的辅助检查结果如下:血常规:红细胞为7.08 x 109/L,嗜酸粒细胞为0.11,绝对值为0.78 x 109/L;血红蛋白、血小板正常。尿、便常规及血生化正常。肿瘤指标大致正常;炎症指标:hsCRP为10.38 mg/L,ESR为22~28 mm/1 h;免疫球蛋白、补体、ANA、ANCA、抗ENA、天疱疮抗体、抗CCP、抗GBM、ACE均为阴性;针刺试验阴性。

感染指标:结核γ干扰素释放分析T-SPOT.TB:52;结核菌素试验( );痰涂片大量G-杆菌,多次痰培养阴性;创面组织送病原学:细菌培养、药敏阴性,结核/非结核分枝杆菌核酸PCR阴性。骨穿处破溃送拭子培养阴性。肺部HRCT右肺上叶空洞性病变,较前略减小。腹盆增强CT、全身血管超声:未见明显异常。

病理(前胸壁,2014年11月6日我院皮肤科取创面组织):真皮深部淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润,脂肪小叶周围淋巴组织和组织细胞浸润;表皮内脓疱形成,真皮内可见大片坏死,密集淋巴细胞浸润,可见中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润。考虑坏疽性脓皮病可能(图7)。外院肺穿刺组织病理会诊:少许肺组织,其内见纤维组织增生伴淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润,未见肉芽肿病变。

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图7 皮肤活检病理示血管纤维素样坏死,大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润 HE高倍放大

根据皮肤科、免疫科、血液科多科会诊,考虑患者为坏疽性脓皮病可能大。2014年12月11日加用泼尼松60 mg(1次/d)治疗,治疗后上述伤口逐渐愈合。出院1个月后电话随诊:患者咳嗽、咯血明显好转,复查CT提示肺内空洞缩小。

坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum,PG)病因和发病机制不清,可能与自身免疫相关。诊断主要依靠皮肤病理:中性粒细胞为主的炎症反应,伴或不伴有血管炎。50%~70%的PG合并系统性疾病,包括炎性肠病、类风湿关节炎、慢性活动性肝炎、白血病、肿瘤、单克隆免疫球蛋白病。肺部受累较少见,可累及肺实质、支气管和胸膜;影像学可以表现为单发或多发结节,伴或不伴有空洞,单发和多发实变、胸水。病理表现为中性粒细胞、淋巴细胞或组织细胞浸润。治疗上主要为激素(泼尼松,1 mg·kg-1·d-1)治疗。PG对激素治疗效果好,皮疹控制后缓慢减量,可应用免疫抑制剂(环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A等)。

邵池:对于该患者的治疗,我仍存在一定顾虑。从临床经验来看,该病例最终并未证实肺内空洞为坏疽性脓皮病引起,退一步说,即使是坏疽性脓皮病引起,也不能排除同时合并继发感染的可能。在这种情况下对患者使用大剂量的皮质激素,是否有一些冒进?患者人院后的胸部CT显示肺部空洞已经在好转。而根据这个患者之前第1次的表现,肺部空洞有自愈的可能性,那么是否可以选择先不用激素,密切观察患者的病情发展情况再决定后续的治疗?

许小毛(卫生部北京医院):患者第1次的肺部空洞在抗结核治疗半个月后就吸收干净,如果是结核感染引起的空洞,是否吸收太快?

陈效友:从胸部影像学变化来看,不支持结核或NTM感染的诊断。

许小毛:若该病例第1次空洞并非结核引起,则主治医生决定使用激素是基于肺部的改变还是皮肤的改变?毕竟对于这样肺部空洞的患者,又找不到血管炎的直接证据,使用足量激素可能还是有一定顾虑的。

罗金梅:我们是基于患者皮肤病变的病理诊断和发展情况给予糖皮质激素治疗的。

邵池:另外,刚才梁大夫提到高IgE综合征的可能,该患者未查IgE,但血嗜酸性细胞确实增高,是否有这种疾病的可能?

卜小宁(首都医科大学附属北京朝阳医院):高IgE综合征引起特殊性的免疫缺陷,可造成肺部的反复感染、脓肿。但一般来说,每次感染的病原体是不同的,比如结核、金黄色葡萄球菌、烟曲霉等,很少出现同一病原体反复感染的情况。

金建敏(北京同仁医院):高IgE综合征患者肺部脓肿抗感染治疗之后,肺内常遗留薄壁空腔样病变。另外,高IgE综合征为原发性免疫缺陷病,多数患者婴幼儿期发病,典型表现包括顽固性湿疹样皮疹、血嗜酸粒细胞比例及计数明显升高等,与此患者表现不符。坏疽性脓皮病的自然病程如何?如果此病的自然病程是反复发作,但可自行缓解,那么或许可以解释前后2次肺内病变的变化,即肺内病变的好转与应用抗结核治疗或激素治疗无关,是疾病自然变化的结果。

黄慧:这个患者诊断思路,从第1次的临床表现和影像学表现来说,应该先从常见的感染性病变人手,如结核、金黄色葡萄球菌、NTM,其次是更少见的病原体如奴卡菌。然后再考虑非感染性的病变,如血管炎。在血管炎中,如肉芽肿性血管炎(GPA)也可以出现这样的多发空洞,坏疽性脓皮病的肺部病变的基本性质仍属血管炎,但该病的肺部受累毕竟是少见病,可进一步复习相关文献来加强认识。

邵池:前面有些老师对这个患者使用激素治疗的指征存在疑问。从坏疽性脓皮病的自然病程演化来看,确实有部分病例是自限性的,该患者此前的皮损确有多次是自愈的。但是本次患者的皮肤病变在临床医生的观察下不断的进展,若不进行干预,则会发展到需要进行植皮治疗的地步。同时,临床医生也进行了充分的病原学检查,未找到感染证据。所以根据患者当时的具体情况,使用激素还是符合临床病情实际需要的。

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