脂肪肝,常见却也不容易

8 1月

脂肪肝是最常见的肝脏疾病,在影像检查中经常被偶然发现,医生应该了解它的基本临床知识和影像表现。本文介绍脂肪肝的影像诊断、鉴别诊断和常见陷阱。

脂肪肝,常见却也不容易

脂肪肝(Fatty Liver)是指肝细胞内的甘油三酯堆积,而不是脂肪进入肝间质,所以称之为肝脂肪浸润不妥。最常见的是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝,如胰岛素抵抗、代谢综合症,还有肝炎、药物因素等。

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图:非酒精性脂肪肝自然病程

总结如下

脂肪肝,常见却也不容易

图:脂肪肝常见原因

一、肝脏正常影像

图1:正常肝脏超声表现,肝脏回声等于或稍强于肾皮质(rc)。

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图1

 

图2:正常肝脏CT平扫,肝脏CT值(66HU)稍高于脾脏(56HU)和肝内血管(v),肝内血管对比肝脏呈低密度。

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图2

图3:正常肝脏MR,轴位T1加权成像反相位a和同相位b可见肝脏实质信号类似。

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图3

二、影像诊断(基础篇)

脂肪在肝内的聚集可弥漫出现,也可不均匀出现。脂肪肝的脂肪弥漫沉积最常见,诊断多无困难。

1. 超声

脂肪肝的超声表现为:肝实质回声强度>肾回声/脾回声,肝前后部回声差异,近场回声密集增强而远场衰减,膈显示不清,肝内管道结构特别是静脉变细不清。

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图 | 弥漫脂肪沉积:肝脏回声增强,强于肾皮质(rc)。肝内血管显示不清,肝后方超声束衰减,膈显示不清。

2. CT

脂肪肝的CT诊断:肝脏密度减低,低于脾脏10HU以上,或肝脏密度低于40HU。偶尔可见肝内血管呈相对高密度。增强扫描时,因肝脾强化情况不一,不能做为标准,如肝密度仍低于40HU可诊断,但敏感度较低。

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图 | 弥漫脂肪沉积 肝脏CT值15HU,显著低于脾脏40HU。肝内血管(v)相对肝脏呈高密度。

3. MR

化学位移梯度回波(GRE)图像包含同相位、反相位,常用于诊断脂肪肝,正常肝脏在同反相位信号类似。脂肪肝的MR诊断:如反相位对比同相位出现信号丢失,即 T1WI同相位稍高信号,且反相位/压脂T1WI呈低信号。单纯GRE T1同相位或T1/T2回波链自旋回波图像的高信号虽然可反应脂肪聚集,但这些发现的敏感性和特异性都不高。

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图 | 轴位T1WI GRE图像 左图(反相位),可见肝脏信号弥漫减低,对比右图(正相位)。

三种方法的敏感度和特异度如下:

敏感度 特异度
超声 60%-100% 77%-95%
CT 43%-95% 90%
MR(GRE) 81% 100%
三、影像诊断(进阶篇)

这里分享的是一些常见的复杂情况:局部脂肪沉积,弥漫脂肪沉积伴局部脂肪缺失。

1.单灶脂肪沉积

单灶脂肪沉积也比较常见,影像上,提示脂肪“假性病变”而不是肿物的征象包括:脂肪含量、典型沉积部位(镰状韧带旁、肝门、胆囊窝等)、形态、缺少实质结构、增强扫描与肝实质类似或低于肝实质等。

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图:超声 | 局部脂肪沉积 可见左肝静脉旁强回声团(f),后方可见声影(→)。

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图:CT | 肝脏局部脂肪沉积 轴位可见门脉期镰状韧带旁、肝门旁低密度区,无明显占位效应。

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图:超声和CT | 局部脂肪沉积 左图可见弥漫强回声背景下的低回声灶(fs);右图可见弥漫低密度下的左叶稍高密度灶(fs),均提示局部脂肪沉积。注意:右图病灶对周围血管(v)无压迫征象。

2.多灶脂肪沉积

多灶脂肪沉积比较少见,可见表现为肝内多发异质结节,结节可呈圆形或卵圆形,部分肝硬化患者常见,正确的诊断比较困难,尤其是当患者合并恶性疾病时,此时只有镜下才能确诊,但是多灶脂质沉积缺乏占位效应,比较稳定,增强扫描与周围肝实质类似。

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图:CT/MR | 多灶脂肪沉积 48岁女性,乳腺癌。左图:平扫CT可见肝内多发低密度结节灶,直径约1cm。中图:GRE MR T1同相位可见病灶稍高信号,右图:反相位可见病灶呈低信号。多发结节最初被CT诊断为可疑转移,但MR诊断为多发脂肪沉积。

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图:肝脏融合脂肪沉积病灶 右图MR T1反相位可见低信号病灶,左图T1同相位呈等信号,注意:病灶无占位效应。

3.血管旁脂质沉积

脂肪可见沉积在门静脉和肝静脉周围,病因不明,CT可呈轨道样或者环状、圆形血管旁低密度灶,T1反相位呈低信号。

下面介绍2例:

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图:静脉周围脂肪沉积 CT/MR a,b图平扫/增强CT可见静脉周围晕状低密度灶,CT值小于40HU。其余肝实质CT值正常(63HU)。c,d图 T1 GRE MR,c图(反相位)可见肝静脉周围不等低信号区(箭头),这些低信号区在d图(正相位)为稍高信号(箭头),正常肝实质(*)。

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图:门脉周围脂肪沉积,慢性乙肝患者。左图CT平扫可见多发低密度融合灶,CT值<>

四、鉴别诊断

脂肪肝是良性疾病,影像医生最重要的是进行鉴别诊断,尤其是局灶性脂肪沉积和占位的鉴别很重要,如下:

1.富血供占位

肝细胞癌(巨块型),局灶结节增生(FNH),富血供肝转移一般呈占位效应,增强扫描明显强化或强化不均,一般容易鉴别。

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但浸润性肝癌的鉴别需要重视,浸润性肝癌CT上可无明显占位效应,坏死野不明显,与肝实质强化类似,有时易与脂质沉积混淆,此时需要进行MR检查或结合肿瘤标志物判断。

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图:肝细胞癌与脂肪肝鉴别诊断。左图可见肝脏轮廓不均,符合肝硬化表现,肝右叶弥漫低密度灶,此时可以怀疑是右叶脂肪沉积。但右图增强扫描门脉期可见病灶明显不均匀强化,可见占位效应,肝右前叶受压(白箭头),可见门静脉瘤栓(t),这些强烈提示恶性浸润,患者最后诊断为浸润性肝细胞癌。胃底静脉曲张(黑箭头)。

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图:肝腺瘤与脂肪肝鉴别诊断。患者女性,长期口服避孕药。a,b图为T1 GRE MR a图(反相位)可见肝脏弥漫密度减低,对比b图(正相位)信号大致正常,提示脂肪肝诊断成立。但a图肝左叶可见2枚圆形稍高信号结节,此时可怀疑为肝内脂肪缺失灶,但位置不典型。且c(T1平扫)、d(T1增强)可见结节强化,考虑不除外肿瘤。患者随访多年结节未见改变,提示肝腺瘤。

2.异常灌注

异常灌注可出现脂肪沉积的形态,但是只有增强扫描对比剂进入后出现。

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图:上腔静脉综合征与肝脂肪沉积的鉴别。左图CT动脉期可见肝S4高强化灶(白箭头),右图可见上腔静脉因胸部肿物(白箭头)梗阻。但看形态,不能除外肝左叶病灶为脂肪沉积或脂肪缺失,但动脉早期明显强化提示为异常灌注,且肝S4侧枝循环(黑箭头),体循环多发侧枝形成(a,b小箭头)提示患者为上腔静脉综合症合并肝异常灌注。

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图:心源性肝硬化与脂肪肝鉴别,又称淤血性肝硬化、槟榔肝,多为心脏严重衰竭所致肝淤血。CT动脉期可见多发低密度灶,边界不清,疑似脂肪肝,但征象只出现在增强扫描,平扫无异常。

3.门脉周围异常

门脉周围可因水肿、出血、淋巴管扩张而产生异常,但这些改变都不涉及脂肪沉积,因此如行MR化学位移成像,反相位的信号丢失可诊断为脂肪肝。

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图:门脉周围炎症与脂肪沉积的鉴别诊断。A图门脉期门静脉周围可见低密度灶,可诊断为门脉周围脂肪沉积,但B图延迟期可见这些低密度灶出现强化,最终诊断为门脉周围炎症。这些病灶延迟期强化的原因可能是门脉周围毛细血管瘘形成,对比剂进入门脉周围组织出现的。因此,门脉周围组织的强化方式在鉴别诊断过程中比较重要。

 

五、陷阱

1. 原发肿瘤

因原发肿瘤如肝细胞癌、肝腺瘤、FNH也可含脂质成分,因此病灶内脂肪沉积不能排除恶性,病灶形态、占位效应、强化方式可资鉴别。

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图:肝下方占位,T1 GRE MR示反相位(a图)信号低于同相位(b图),提示病灶内富含脂质,但该病灶形态、位置不满足脂肪肝诊断,最终确诊为外生型肝腺瘤。

2. 低密度占位

CT上小于40HU的病灶不全是脂肪,如缺血、脓肿、粘液癌也可表现为低密度灶,此时MR化学位移GRE呈像可用来鉴别。

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图:转移灶与脂肪沉积的鉴别诊断,a、b图门脉期不同层面,a图可见肝右叶多发低密度灶,疑似多发脂肪沉积,但b图可见病灶占位效应(箭头),门脉右支受压,形态不规则(m),瘤栓(t),肝门多发淋巴结肿大(n),周围疑似环形强化都提示恶性,患者最终诊断胰腺腺癌转移。

3. 脂肪缺乏灶

如单纯观察增强扫描,一些缺乏脂肪的组织可能被误诊为富血供性肿瘤,此时形态和位置可辅助诊断,MR也比较重要。

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图:脂肪缺失灶与转移瘤鉴别,患者乳腺癌化疗后。a,c图为平扫,可见肝脏弥漫密度减低,肝门及肝实质内疑似稍高密度病灶,密度均匀(箭头),增强扫描b,d可见这些病灶边界清楚,无明显强化,肝门处病灶与肝实质类似,最终诊断为脂肪肝伴局部脂肪缺失。如缺少平扫图像,增强扫描可误诊为肝内多发转移瘤。

总结

虽然典型的脂肪肝诊断比较容易,但不常见的情况,如脂肪局部沉积、局部缺失、多发沉积、血管旁沉积容易误诊,需要与坏死、炎症、肿瘤等鉴别,评估病灶的成分、形态、强化程度有助于正确诊断。必要时MR化学位移成像GRE相对超声和CT有更高的特异性。

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