病例一
张小林 20:13
第一个椎体恶性肿瘤是没有问题的
张小林 20:13
淋巴瘤？浆细胞瘤？
LADENG 20:14
1考虑恶纤
胡俊华 20:16
@张小林辽宁省核工业总医院放射科 支持 腹膜后也有好多淋巴结
高chpin 20:16
淋巴瘤，转移瘤
李俊秋 20:17
@张小林辽宁省核工业总医院放射科 @肌骨沙龙义工胡俊华 @高传平-青大附院-影像 [玫瑰][玫瑰][玫瑰]
流泉飞瀑 20:18
转移
李俊秋 20:18
恶性肿瘤没有问题不大，大伙分析的都不错。
高chpin 20:18
软组织肿块大，符合淋巴瘤的特点。转移瘤也完全可以这样
胡俊华 20:19
这么大年纪需要考虑
向以四 20:19
四不像的感觉，这么多骨破坏和这么大的肿块，为什么没有提供胸部等其它的影像检查，转移嫌疑很大[呲牙]
高chpin 20:19
所以肺部CT很重要
李俊秋 20:19
@高传平-青大附院-影像 @程流泉301 程主任出手啦[强]
李俊秋 20:19
我先开一个宝吧
张中收 20:20
肺部CT很重要
张太娟 20:22
信号混杂
胡俊华 20:23
@李俊秋骨肌1 2群群主 教学组组长 第一个脊柱的是淋巴瘤？
高chpin 20:23
符合常规思路
高chpin 20:25
见过1例巨大软组织肿块，报了淋巴瘤，但后来证实是转移瘤，因此应该想到转移瘤
张小林 20:25
百变转移瘤
张小林 20:26
写报告肯定是挂上的
向以四 20:26
@高传平-青大附院-影像 高老师[强] [强]
李俊秋 20:27
是的。需要和转移瘤鉴别。下面开始第二例吧。大伙经验都非常丰富。最后我再分享文献吧
病例二
李俊秋 20:29
说实话，踝关节病变见得少，没经验，谁能帮助标识一下病变
胡俊华 20:30
信号均匀 有选项 男老年男性 常规转移瘤淋巴瘤鉴别
张中收 20:31
距、跟骨受累
何春祥 20:31
骨质破坏伴软组织肿块，病变累及关节，多骨，转移先考虑
向以四 20:32
踝关节多骨破坏，以距骨为明显，乍看像来源滑膜病变，但没有选项[捂脸]
肿块大，但信号较均匀，坏死不明显，还是淋巴瘤首先考虑
张小林 20:32
@肌骨沙龙义工胡俊华 支持！
葛英霖 20:32
@肌骨沙龙义工胡俊华 支持淋巴瘤
张小林 20:32
转移瘤和淋巴瘤出一个
张太娟 20:33
转移瘤待排
张中收 20:33
查一下肺CT
张小林 20:33
@肌骨群义工张太娟 这两个不好鉴别
何春祥 20:33
有疼痛，临床觉得
何春祥 20:33
不排外
张小林 20:34
@何春祥南丰人民医院影像科 年龄太大了吧？
何春祥 20:34
淋巴瘤不会这么痛吧
胡俊华 20:34
这个尿酸440
胡俊华 20:34
明显增高
张中收 20:34
正常范围？略高？
高chpin 20:35
@何春祥南丰人民医院影像科 肿瘤发病年龄很重要，LCH排除
胡俊华 20:35
总不可能是痛风吧[疯了] 今天李小会老师的一个足部的痛风 但是信号不均匀
张小林 20:35
@高传平-青大附院-影像 支持高老师！
张中收 20:35
正常上限415
何春祥 20:36
血尿酸的正常值：男性237.9～356.9μmol/L（4～6mg/dL），女性178.4～297.4μmol（3～5mg/dL）。
何春祥 20:37
尤文能排除吗？
何春祥 20:38
骨肉瘤好像也有两头发病的
致远 20:39
淋巴瘤
李俊秋 20:40
时间不早了，开宝了
张太娟 20:40
淋巴瘤和转移瘤考虑，其他的有点不靠谱
张小林 20:40
@肌骨群义工张太娟 支持
张中收 20:40
肺CT[呲牙]
李俊秋 20:41
@肌骨群义工张太娟 太娟老师[强]@肌骨沙龙义工胡俊华 胡老师也厉害👍
李俊秋 20:42
开始第三例吧
病例三
胡俊华 20:42
转移瘤膝关节一下的相对少见
张太娟 20:44
双股骨都有病变？
致远 20:45
左股骨局限性破坏，恶性？
高chpin 20:45
@肌骨群义工张太娟 单侧吧
珏珏 20:45
淋巴瘤
张中收 20:45
淋巴瘤？浆细胞瘤？
胡俊华 20:45
慢性骨髓炎？
张小林 20:45
纤维肉瘤？
胡俊华 20:46
慢性多灶性复发性骨髓炎？
高chpin 20:46
看软组织窗，周围高信号环很均匀
珏珏 20:46
双侧发病
张太娟 20:46
@高传平-青大附院-影像 右股骨髓腔内也有异常信号吧
高chpin 20:46
到底单侧还是双侧？
珏珏 20:46
双侧
张小林 20:46
双侧？
张太娟 20:47
我开始以为是多发骨纤，局部恶性变，纤维肉瘤，骨肉瘤？
高chpin 20:47
双侧怎么诊断？
李俊秋 20:47
@肌骨沙龙义工胡俊华 转移瘤膝关节的我有
张中收 20:47
MM
胡俊华 20:47
@李俊秋骨肌1 2群群主 教学组组长 少见啊
高chpin 20:48
单侧我会诊断骨髓炎
胡俊华 20:49
T1信号偏高，病变流注样改变
高chpin 20:49
周围水肿很均匀，X线有骨膜反应
高chpin 20:50
骨膜反应很明显
葛英霖 20:50
磁共振上异常信号区边界太清楚，符合肿瘤
向以四 20:50
骨外有肿块，考虑恶性肿瘤
张小林 20:51
@肌骨群义工 葛英霖 支持！
胡俊华 20:51
是的 磁共振T1符合肿瘤 而且恶性
张小林 20:51
我是不倾向炎性病变
高chpin 20:51
这个亮环太均匀，不太符合肿瘤
胡俊华 20:53
双侧这么弥漫的肿瘤 有哪些呢？
高chpin 20:54
但是双侧的感染实在少见
向以四 20:54
畸形性骨炎有没有可能，高老师 @高传平-青大附院-影像
高chpin 20:55
@向以四 综合组义工宣城市人民医院 那就是恶变了，但一直在纠结周围规则的亮环，不符合肿瘤
胡俊华 20:56
@李俊秋骨肌1 2群群主 教学组组长 提示一下
向以四 20:56
嗯嗯，的确骨膜反应太广泛[抱拳]
珏珏 20:57
淋巴瘤可以的
李俊秋 20:59
说实话，我也没看懂该片。
樱花语 20:59
骨纤维异常增殖症
张小林 21:00
不会又是淋巴瘤吧？
李俊秋 21:02
开啦。
远 21:03
还是淋巴瘤
致远 21:04
再来一个，不看，直接下淋巴瘤
张小林 21:04
这个病例有点儿难
胡俊华 21:04
不典型
飞鹰行动 21:04
看来老年人，淋巴瘤高发
阳光明媚 21:04
[呲牙]
李俊秋 21:04
开始第四例
病例四
致远 21:06
淋巴瘤
高chpin 21:06
影像学可以符合淋巴瘤
何春祥 21:07
又是淋巴瘤[呲牙]
LADENG 21:07
更象
张小林 21:07
淋巴瘤？
胡俊华 21:07
淋巴瘤 椎体血管瘤
飞鹰行动 21:07
又是淋巴瘤
张太娟 21:07
这一例考虑淋巴瘤靠谱，呵呵
向以四 21:07
多椎体病变合并硬膜外肿块，信号符合淋巴瘤
飞鹰行动 21:07
信号太均匀
飞鹰行动 21:07
符合淋巴瘤
张太娟 21:08
今晚以后，什么鉴别诊断也要挂上淋巴瘤
胡俊华 21:08
今天淋巴瘤系列
致远 21:09
还没有其他诊断
致远 21:10
下面椎体短t1长t2考虑什么
致远 21:10
出血？
致远 21:10
黑色素？
高chpin 21:10
下边的是血管瘤
阳光明媚 21:10
出椎间孔
源 21:11
淋巴瘤 椎体血管瘤
高chpin 21:11
血管瘤T1可以低、等或高，T2压脂高信号
阳光明媚 21:11
椎体考虑血管瘤，这个病灶能排除脊膜瘤或神经源性肿瘤吗？
飞鹰行动 21:12
这个椎体信号异常，下个椎体血管瘤
致远 21:12
t1高信号是血管瘤出血吗@冼成，广西贵港医院 @高传平-青大附院-影像
阳光明媚 21:13
棘突骨质破坏？
高chpin 21:13
T1高信号一般认为是脂肪含量较多有关，椎体血管瘤可以认为是一种错构，含有脂肪成分
LADENG 21:13
脊膜瘤形态不像
高chpin 21:14
脊膜瘤当成脑膜瘤就好理解了，看其信号特点
飞鹰行动 21:14
脑膜瘤的话T2信号高了一些，其次也没有骨质信号异常
LADENG 21:15
血管瘤脂肪多，提示稳定？
飞鹰行动 21:15
脊膜瘤
高chpin 21:16
@莱芜市医院影像 陶宗贵 没有这种说法
李俊秋 21:17
开了
李俊秋 21:18
第四例病理：非霍奇金淋巴瘤
向以四 21:18
上面椎体病灶更弥漫，不符合血管瘤
高chpin 21:19
@莱芜市医院影像 陶宗贵 我自己看的书，徐主任在科里没讲过[呲牙][呲牙]
高chpin 21:19
@向以四 综合组义工宣城市人民医院 我认为可以符合，其他老师呢？
何春祥 21:19
四个淋巴瘤，最后一个应该是最典型的了
LADENG 21:19
@高传平-青大附院-影像 是讲过
张中收 21:19
1、2、3、4均为淋巴瘤，
高chpin 21:20
@莱芜市医院影像 陶宗贵 那就是那天我不在[呲牙][呲牙]
张中收 21:22
这例典型[呲牙]
病例五
胡俊华 21:22
淋巴瘤
张小林 21:22
支持
张小林 21:22
淋巴瘤
飞鹰行动 21:23
淋巴瘤
何春祥 21:23
淋巴瘤
飞鹰行动 21:23
包扰血管生长
阳光明媚 21:23
这个典型吧
张小林 21:23
猜病理类型吧？
樱花语 21:24
弥漫大B
飞鹰行动 21:25
支持
张小林 21:25
弥漫大B
张中收 21:26
病理也就到这了[呲牙]
张中收 21:36
第五例病理：非霍奇金淋巴瘤
高chpin 21:42
这个观点可以讨论
高chpin 21:44
血管瘤常伴有周围组织的萎缩并脂肪替代，在四肢也是这样，因此并不能认为是稳定期的表现
张中收 21:45
T1好像不一定高信号？
高chpin 21:45
刚才说过了，脂肪少就不是高信号
LADENG 21:45
T1不高常1见
高chpin 21:45
可以低
高chpin 21:51
血管瘤通常生长慢，往往随访几年也不变化，与脂肪含量很难说有一定的关系
高chpin 21:56
血管瘤是常见病，大家自己可以随访一下
风雨 06:46
学习了，淋巴瘤专题，谢谢老师分享！
专家点评
病例一 .脊椎骨破坏，巨大的软组织肿块，老年人，这些表现均提示淋巴瘤的可能。另外一个应该想到的疾病就是转移瘤。一般来讲，转移瘤形成如此巨大的软组织肿块还是少见。因此，排队的话，还是应该把淋巴瘤排在第一位。
病例二.踝关节淋巴瘤发病率不高。反过来推，这些表现，如骨质破坏、大的肿块，T2信号不是很高，明显强化，还是符合淋巴瘤的表现。但如果一开始看到这个病例，骨转移瘤、骨肉瘤和淋巴瘤都是有可能。
病例三.本例属于骨质破坏和骨质硬化的混合型。淋巴瘤属于血液系统疾病，病变多发很好理解。这例容易造成混淆的征象就是MR环绕骨干均匀的环形高信号，这个征象更容易联想到炎性病变。当然其他征象，如骨质破坏及周围软组织肿块，髓腔内病变，这些是符合骨肿瘤的表现，病变多发，诊断恶性骨肿瘤是没有问题。本例软组织肿块相对较小，并非骨淋巴瘤的典型表现。
病例四.是典型脊椎淋巴瘤的表现。
病例五.多骨发病，年轻人，首选想到的就是血液系统病变，如白血病、淋巴瘤。骨髓瘤更容易发生于老年人，排除于鉴别诊断的范围内。白血病的软组织肿块较小。对于本例，应该强调，不要忘记了淋巴瘤的分型包括溶骨型、硬化型和混合型，在鉴别诊断中就会想到这个病。
关于淋巴瘤，了解相关临床及病理有助于影像医生分析判断，不同国家和民族的肿瘤类型都是相同的，只是发病率有所不同。淋巴瘤/白血病按预后分为惰性、中度侵袭性、高度侵袭性。提倡活检但不主张细针穿刺，穿刺诊断难以作出准确诊断和分型，常可误导治疗，应避免使用，活组织检查是恶性淋巴瘤组织学分型最好的方法。影像的作用是发现病灶，提示诊断，指导活检，避免不必要的手术。
淋巴瘤分为B细胞、T细胞和NK细胞、霍奇金淋巴瘤 三大类，每一类又分为很多亚型，各有其形态学、免疫表型、遗传学和临床特点，分型不同，治疗及预后不同。
浆细胞骨髓瘤起源于 B淋巴细胞终末分化阶段的浆细胞，属于淋巴瘤的一种，侵袭性不高，因而CT常表现膨而不破的征象。
淋巴瘤累及到外周血，就是白血病，称为淋巴瘤白血病期。
淋巴瘤几乎可以累及全身各类组织，包括无淋巴分布的器官和组织（如肾和脑）。通常是多系统多发病灶。
以下讨论原发性骨淋巴瘤的影像特征
骨肿瘤发病率相对较低，特别是原发性骨淋巴瘤更加少见，常为零星遇见，很少有大宗病例总结其影像特点。原发性骨淋巴瘤（PBL）的定义，单骨或多骨发生，而无其他部位或淋巴结的病变，PBL在临床分期中属I期，而继发性骨淋巴瘤则属IV期，原发性骨淋巴瘤预后显著好于继发性骨淋巴瘤。骨PBL大多为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），其他类型均较少见。任何年龄可以发生，中老年多见，多见于四肢长管状骨，其次是骨盆，其他部位依次为肱骨、胫骨、脊椎、颅骨和肋骨。表现局部疼痛、软组织肿块和活动受限，可持续数月和数年，即使病变广泛，骨质破坏程度严重也较少出现病理性骨折，这是PBL较为特征的临床表现。有时骨质破坏轻微但软组织肿块非常明显，出现“围骨生长”或“围椎生长”征象。而继发性常见于中轴骨，表现为骨质侵蚀，肿块出现较少。可以有低热盗汗体重减轻及肝脾肿大。X线表现：溶骨型、溶骨（囊状）硬化型、硬化型和平片正常型，以第一型多见，50-60%可出现骨膜反应：平行、层状（多层或葱皮样）或针状，可出现Codman三角，提示预后不佳。在长骨，大多位于骨干，但可累及到干骺端，病变范围广泛，境界不清（过度带宽），表现为溶骨和成骨混合性破坏，常无骨膜反应；在扁骨如骨盆，骨破坏明显，可穿破骨皮质，侵犯软组织；在脊椎，常累及多个椎体和椎弓根。许多类型淋巴瘤，尤其是晚期，常可累及骨髓，最常累及骨髓的淋巴瘤有B-CLL/SLL（慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性白血病）、LPL（淋巴浆细胞性淋巴瘤）、套细胞淋巴瘤（MCL）、淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL）和滤泡性淋巴瘤（FL）。此外，在儿童，骨的恶性淋巴瘤常见有间变性大细胞淋巴瘤（ ALCL）和淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL）。
由于骨的淋巴瘤可以伴随淋巴结肿大，坏死极少见，未治疗前很少出现钙化，与转移瘤和结核可作为鉴别点。
CT表现：骨质破坏、软组织肿块和骨膜反应，骨质破坏为虫蚀样溶骨性，边界不清，可以有少许硬化边，软组织肿块常常较明显，与肌肉密度相等，增强呈轻中度均匀强化。MRI表现：骨质异常信号及软组织肿块，由于黄骨髓的天然对比，T1WI信号减低极易发现病变，T2WI压脂明显高于骨髓信号，但总体信号不是很高，可能与肿瘤细胞密度大以及肿瘤内含有较多的网状纤维成分有关（可以参照脑内淋巴瘤T2信号强度），也可以表现为混杂信号，增强多数呈轻中度强化（与脑内明显不同），少数可明显强化，区分肿瘤与水肿需要依靠增强扫描（增强必须压脂，否则没有意义），软组织肿块T2压脂明显高于肌肉信号，DWI呈高信号（由于瘤细胞核大浆少，细胞外间隙小，水分子弥散受限所致）。
例一：征象 L2、3、4椎体、棘突骨质破坏，软组织肿块明显，L3压缩，椎管受压，椎间盘完好，肿块T1呈低信号T2压脂稍高信号，T2压脂内部可见线片状更高信号，虽然腰背部皮下软组织水肿，但肿块边界清楚。轴位显示肿块与脂肪分界清楚，腹膜后可见多个肿大淋巴结，T2WI信号较低，无坏死，CT显示肿块与肌肉密度相似，及骨质破坏（骨窗图像有限）。思路 中老年，多椎体，多发淋巴结，T2信号不甚高，肿块明显，符合淋巴瘤，主要与转移瘤鉴别。
例二：征象 踝痛，表面溃烂，炎性指标升高可能与合并感染有关。老年男性，距骨溶骨性破坏，肿块明显，韧带肌腱包裹显示不清，有沿腱鞘蔓延的趋势，且浸润胫骨（T1WI冠状位第四张），提示侵袭性较高，T2信号较高，与常见的淋巴瘤不相符但是不可以因此否定淋巴瘤，该例MR图像不规范，可从以上特点加以点评。虽然尿酸升高，但是骨质破坏及软组织肿块内密度均不符合痛风改变，MR也没有显示痛风结节。
例三：征象 老年女性，双侧股骨髓腔多发病灶，左侧突破皮质累及骨膜，可见广泛骨膜增厚，诊断造血系统恶性肿瘤不难，是否是骨原发性淋巴瘤有待进一步补充相关信息。
例四：征象 中年女性，整个脊柱T1信号较低，T2压脂信号升高，其中一个椎体及棘突破坏，伴硬膜外肿块，钻缝样生长，经椎间孔相连，T2信号较低，中等强化，是比较典型的淋巴瘤，考虑是弥漫浸润性型＋局部肿块型（并非骨的原发性淋巴瘤），且病理结果过于简单。
例五：征象 青年女性 ，病史长，腹股沟无痛性淋巴结肿大，陆续出现多处病灶，胫骨表现很典型，混合性骨质破坏（虫蚀＋硬化），范围广泛，骨膜反应轻微，无病理性骨折。胸椎旁软组织肿块呈“围椎生长”（穿透性骨质破坏），多椎体受累，T2信号整体偏低，CT示软组织肿块轻度强化，以上表现均符合淋巴瘤。
未经治疗的继发性骨淋巴瘤与原发性影像表现有共性，但受累器官和临床表现差异较大，病理分型也有较大差异。
第五例病例 胫骨近段及胸椎地方椎体病变，多系统累及首先考虑淋巴瘤。