如何分析眼眶CT

20 5月

CT是目前眼眶病诊断中最常用的检查方法之一。CT扫描可提供眼组织结构高分辨率切面图像及灰阶眼部图像,从而为眼科疾病的诊断提供了一种优越的检查方法。但由于种种原因,在眼部病变的CT分析和诊断上仍存在诸多问题。眼内疾病的诊断超声优于CT,而在眼眶病变的诊断中,CT优于超声。本文就眼眶病变CT诊断上的一些问题进行讨论,并介绍与眼眶病诊断有关的CT基础知识,这对全面分析眼部CT片非常重要

一、 眼部CT扫描方法

1.横断扫描

患者仰卧检查床上,自眶耳线下方1cm向头颅顶作连续扫描,直至眶顶,4~5mm厚的层面检查需要6~8个层面。作薄层扫描时(1mm层厚),全部眼眶需要近40个层面。

2.冠状扫描

患者仰卧或俯卧检查台上,头过伸,使头矢状线与床面一致,两侧眶耳线与扫描基线垂直,向外耳道前4cm处向前连续扫描,层厚4~5mm。如作眼内病变CT扫描则自眼球开始向后扫描。

3.造影增强方法

此方法是静脉给予一定量造影剂,注射完毕后再开始扫描。

4.压颈检查

眶内静脉曲张常规CT扫描时多不显影,或仅显示小部分病变,欲观察病变全部范围可行颈部加压检查(图1,图2)。将血压计袋缠于患者颈部,摆好位置,加压至5.33kPa(高于静脉压),再行扫描检查,扫描完毕后立即将气囊放松。

如何分析眼眶CT

图1左眶静脉曲张,平扫CT显示左眶后少许软组织密度(箭头)

如何分析眼眶CT

图2同例静脉曲张加压后CT显示左眼球明显出土,球后出现巨大高密度软组织块影(箭头)

5.视神经扫描方法

为详细观察视神经病变(肿瘤、外伤等),需要特殊CT检查方法。首先需要1mm厚薄层面,因为正常视神直径约3~4mm,常规4~5mm厚的层面不利于分析。第二需要特殊扫描角度,即作与眶耳线呈负15°的扫描线,再令病人眼向上视,这时视神经伸直,且与扫描线平行,CT即可在一个层面上观察视神经眶内段甚至管内段的全长。

二、 眼部CT扫描层面厚度

常规眼部CT扫描厚度为5mm,正常眼眶垂直高度在40mm左右,故一般水平扫描8个层面即可包括全部眼眶内结构。眶内病变体积较大,可采用5mm厚度的扫描层面。但遇一些特殊情况或病变需较薄层面厚度扫描,如球内病变、眼外肌病变、视神经病变、或估计病变直径小于5mm时,需要3mm或1mm层厚扫描,否则因层面厚,病变小,不利于诊断和分析,甚至有可能遗漏病变的显示。由于薄层断面较少受体积平均影响,从而提高了图像分辨力,病变显示更清楚。

三、 与诊断有关的CT名词解释

1.CT值

CT图像是由身体某一选择层面一定数目的象素,按该层面固有的排列关系所构成。计算机对X线从多个方向扫描所得的信息,计算出每个象素的X线吸收系数(或称衰减系数)。这个衰减系数再换算成CT值(简称H),以作为CT检查中表达组织密度的统一单位。CT值以骨皮质和空气的衰减系数分别作为上、下限进行分度,这样就得出CT值。骨皮质的密度是 1000H,空气的密度是-1000H,水为0。眶内软组织的密度值为 20~ 60H左右,眶内脂肪的密度为-70~-90H。

2.CT的窗宽和窗位

窗宽和窗位是CT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一种显示技术。由于各种组织结构或病变具有不同的CT值,因此欲显示某一组织结构细节时,应选择适合观察该组织或病变的窗宽和窗位,以获得最佳显示。

窗宽是CT图像上显示的CT值范围,在此CT值范围内的组织和病变均以不同的模拟灰度显示。而CT值高于此范围的组织和病变,无论高出程度有多少,均以白影显示,不再有灰度差异;反之,低于此范围的组织结构,不论低的程度有多少,均以黑影显示,也不存在灰度差别。增大窗宽,则图像所示CT值范围加大,显示具有不同密度的组织结构增多,但各结构之间的灰度差别减少。减小窗宽,则显示的组织结构减少,然而各结构之间的灰度差别增加。如观察眼眶的窗宽为300H(窗位 30H,窗宽范围-115~ 185H),即密度在-115~ 185H范围内的各种结构如眼外肌、视神经、球后脂肪均以不同的灰度显示。而高于 185H的组织结构如骨质( 1000H)和肿瘤内钙化(约为 200H),其间虽有明显密度差,但均以白影显示,无灰度差别,肉眼不能分辨;而低于-115H的组织结构均以黑影显示,其间也无灰度差别。

窗位是窗的中心位置,同样的窗宽,由于窗位不同,其所包括CT值范围的CT值也有差异。例如窗宽同为300H,当窗位是0H时,其CT值范围为-150~ 150H;如窗位是 40H时,则CT值范围为-110~ 190H。通常欲观察某一组织的结构及发生的病变,应以该组织的CT值为窗位。

例如,眶内海绵状血管瘤平扫CT值在 50H左右,增强后CT值可高达 100H以上。如窗宽为100H,窗位为 30H,那么其CT值范围是-20~ 80H,结果这个软组织肿瘤的密度( 100H)因超过窗宽的上限 80H,则与骨皮质的密度( 1000H)在CT上就无灰度差异,均以同样白影显示,因此易误诊为骨瘤。

有时为了更好的显示骨病变,采用骨窗,即窗宽在1000H以上,可显示细微的骨变化。如右眶外壁骨及颞内前端骨增生(图3显示,窗宽400H箭头),外直肌移位;当采用骨窗时(1500H),骨增生的内部结构显示良好,而眶内软组织无法分辨(图4,箭头所示)。

如何分析眼眶CT

图3 窗宽400H时,CT显示右眶外壁后端和颞骨前端骨增生(箭头),外直肌移位

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图4 窗宽1500H(骨窗)时,可显示细微的骨质改变,而眶内软组织显示欠佳(箭头)

四、增强CT扫描

由于球后脂肪CT值为-90H,眼外肌或视神经的CT值为 30H,一般眶内肿瘤的CT值也在 30~ 50H范围内(仅少数含有脂肪类的肿瘤CT值在0以下,如皮样囊肿或脂肪瘤等,这有定性诊断意义),这至少120H的CT差值使眶内肿瘤不用增强扫描也显示很清楚。

但有些特殊情况下,需要增强CT扫描,如眶上裂或眶下裂明显扩大(提示病变可能向眶外蔓延)、视神经管明显增粗、骨破坏、眶内病变向眶外蔓延等。例如视神经鞘脑膜瘤向颅内蔓延时,由于肿瘤的CT值( 30H~ 40H)与颅内脑组织CT值( 30H)接近,CT无法显示出肿瘤。增强CT扫描后(肿瘤可达 80H以上)多数可显示出颅内病变。

增强后病变明显增强说明肿瘤内含血管丰富,如眶内血管性肿瘤、多数炎性假瘤、恶性肿瘤等常有明显增强现象;轻度增强的眶内肿瘤主要包括神经鞘瘤、含纤维成分较多的炎性假瘤等;无增强的包括各种囊肿类病变(但有时囊壁可有轻度增强现象)。由于所测CT值的位置或病变本身的CT值并非固定,且肿瘤的CT值在多数情况下互有重叠,无法仅据此作出较明确的诊断,所以测得的CT值仅作参考。图5为蝶骨嵴脑膜瘤,平扫CT显示右眼球高度突出,眶外壁软组织块影,眶外壁后端肥厚,颅内未见肿瘤侵及(箭头)。增强CT扫描后(图6)显示肿瘤侵及颅内海绵窦(箭头)。

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图5右蝶骨嵴脑膜瘤,平扫CT显示右眼球突出,眶外壁软组织肿物,外直肌和视神经向内移位。

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图6 同例增强CT显示右眶内软组织密度明显增高,骨壁增生,病变累及同侧海绵窦(箭头)

五、常见眶内病变CT征象

1.良性肿瘤

眶内良性肿瘤CT扫描多显示为圆形、类圆形、椭圆形高密度占位病变,边界清楚,内密度均质(指肿瘤内密度在CT片上均匀一致),如海绵状血管瘤(图7)、神经鞘瘤、泪腺良性多形性腺瘤。因肿瘤长期缓慢增长可引起眶内压增高,CT显示眶腔普遍或局部扩大。

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图7 左眶海绵状血管瘤,CT显示左眼球突出,球后椭圆形高密度占位病变,边界清楚,内密度均匀(箭头),局部轻度眶腔变大

2.恶性肿瘤

恶性肿瘤呈浸润性增长,CT扫描常显示肿瘤边界不清楚,形状不规则,常合并骨破坏,如副鼻窦癌眶内侵犯(图8)。但有些眶内恶性肿瘤显示类似良性肿瘤的CT征,如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等,如横纹肌肉瘤、淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌等。

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图8 左筛窦恶性肿瘤内侵犯冠状CT显示左筛窦密度增高,筛骨纸板破坏(箭头),眶内侧较大高密度占位病变,形状不规则,眶腔扩大

3.炎性假瘤

炎性假瘤是常见的眶内占位病变,CT显示病变多位于眶前部,并附于或包裹正常结构如眼球、眼外肌或视神经。病变形状不规则,边界不清楚,多数病变累及双侧眼眶。部分弥漫性炎性假瘤可波及眶内所有结构,呈全眶腔弥漫性密度增高,眶内正常结构均被遮盖(图9)。

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图9双侧炎性假瘤,CT显示右眼球高度突出,球后被高密度病变遮盖,正常结构消失。左眶内下方扁平形占位病变,双侧筛窦和蝶窦浑浊,筛窦骨壁轻度增生

4.血管畸形

常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形,也称静脉性血管瘤。因病变范围常较广泛,CT显示眶内病变呈边界清楚,形状不规则,且范围较广泛的高密度占位病变,但也有单个的血管畸形性病变。病变内常合并有静脉石(图10),这对诊断非常有帮助。

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图10 右眶静脉性血管瘤CT显示右球后上方不规则高度密度占位病变,其中有静脉石(箭头)

5.骨增生

骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病变主要包括蝶骨嵴脑膜瘤和骨纤维异常增生症。前者CT显示蝶骨嵴(眶外壁)肥厚,邻近的眶内或颅内有软组织块影;后者为广泛骨增生,常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等,病变边界不清楚,眶内或颅内无软组织块影,由于眶壁增生致眶腔缩小(图10)。

6.骨破坏

一般见于恶性肿瘤(图8)、转移癌,也见于肉芽肿性病变,CT显示骨壁呈不规则骨缺损,或呈虫蚀状、蜂窝状,骨破坏邻近有软组织块影。

7.钙化

钙化在眶内肿瘤中虽不多见,但具有特征性诊断意义。钙化分两种:一种为血管内钙化,因其呈圆形,也称静脉石(图11),主要见于静脉血管瘤,静脉曲张,少见于海绵状血管瘤等病变;另一种是不规则钙化,见于脑膜瘤、泪腺上皮性恶性肿瘤、神经鞘瘤等。

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图11右侧骨纤维异常增生症CT显示右眶顶、外侧壁广发骨增生(白箭头),眶腔缩小(黑箭头)

8.骨缺失

一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致,如神经纤维瘤病的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。CT显示骨缺失的边界清楚,圆滑,周围一般无软组织块影。

9.骨折

骨折CT较容易诊断。但应注意筛骨纸板、眶下壁因骨壁菲簿,甚至无明显线状骨密度影,不要误认为骨折。临床上常见的包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折,严重的还有眶外壁、颧弓、上颌骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折时,应注意骨折面积大小(骨折面积愈大,将来眼球内陷机会愈多;骨折面积小,虽不易引起眼球内陷,但可导致复视)、有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞。

10.甲状腺相关眼病

甲状腺相关眼病也称Graves’病,这是最常见的单侧和双侧眼球突出原因。临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学的改变,主要CT征包括:眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大,其中以眼外肌肥厚最常见(图12)。其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌,晚期提上睑肌、上斜肌均肥厚。甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主,边界清楚。但当下直肌肥厚做水平CT扫描时,易误诊为眶内肿瘤,此时应做冠状CT鉴别。

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图12甲状腺相关眼病CT显示双侧内外直肌肌腹和眶尖部增厚,视神经受压,筛骨纸板向内移位(箭头)

11.其它继发性改变

(1)眶腔扩大 任何长期眶内占位病变均可造成眶腔普遍或局部扩大。成年人病史多在一年以上,儿童眶内占位病变3个月即可出现眶腔扩大。(2)眼球变形 眶内硬性病变或生长较快的肿物可至病变接近的眼球壁变形,甚至呈”帐蓬状”。(3)眶内正常结构移位 眶内膨胀性生长的肿瘤可致眼外肌、视神经发生移位。

六、眶内结构的增粗或肿大

眶内一些结构可因某种原因致增粗或肿大,如眼外肌、视神经、眼上静脉、球后脂肪。这些病变也是眼球突出较常见的原因,但常被临床医生所忽视。

1.眼外肌肥厚

眼外肌肥厚在眼部CT中较常见,主要原因包括:甲状腺相关眼病(Graves’病)、炎性假瘤、外伤、寄生虫等。(表1)病变眼外肌肥厚原因众多,应结合临床综合分析,或借助其它检查方法进行诊断,如超声,MRI等。

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2.视神经增粗

视神经可因肿瘤、炎症、压迫等病因而增粗(表2)。

如何分析眼眶CT

如左视神经鞘脑膜瘤,强化CT显示左眶视神经明显增粗,视神经管颅内端有肿瘤蔓延(图13箭头)。

图13 左视神经鞘脑膜瘤增强CT显示左视神经明显增粗,颅内有肿瘤累及(箭头)

3.眼上静脉增粗

现代高分辨力CT可显示正常眼上静脉。眼上静脉起自内眦部,于视神经上方与上直肌间穿过眶中部,达眶上裂。临床上常见的眼上静脉增粗主要是颈动脉-海绵窦瘘。水平CT扫描显示视神经上方层面条索状高密度影,并自内侧斜向外侧(图14);冠状CT示视神经上方(或内上,外上)圆形高密度影。轻度增粗时需要与对侧比较。

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图14 劲动脉海绵窦瘘CT显示右眼上静脉增粗,左侧为正常眼上静脉(箭头)

4.球后脂肪垫增厚

此征临床易忽视,临床常因眼球突出而作CT检查。但CT仅显示眼球突出,并无占位病变、肌肉增厚等其它征象,实际这就是球后脂肪垫增厚。此征虽无特殊意义,但常见于甲状腺相关眼病、眶内轻度慢性炎症等病变

七、CT诊断眶内病变的优缺点

各种检查方法都有各自的优点和缺点,CT扫描也不例外。正确了解其特点,才能充分发挥其优势,提高正确诊断率。

1.CT的优点

(1)图像直观 在CT片上可直接观察到病变的位置、形状,图像逼真,易于诊断。

(2)一个层面可同时显示眶内及眶周结构,如副鼻窦、颅内,故对眶内病变眶外蔓延或眶继发性肿瘤显示良好。

(3)调节窗宽可观察骨质的细微改变,如骨破坏,骨折,骨性病变。

(4)有些病变可仅根据CT做出准确的术前组织学诊断,如皮样囊肿内的负值区;恶性肿瘤的骨破坏;血管性病变的钙化;泪腺上皮性肿瘤的骨凹;视神经肿瘤独特的增粗形状;甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚等等。

(5)较精确的病变定位诊断,尤其是轴位和冠状位联合扫描,可全面了解眶内病变的全貌及精确位置、大小,为手术入路选择提供可靠的形态学依据。

2. CT的缺点及限度

(1)水平扫描的限度

水平CT扫描受扫描角度的限制和影响,不能很好的显示接近眶顶、眶底的扁平病变或骨折、骨破坏。临床上眶底爆裂性骨折常因只做了水平CT扫描而被漏诊。同样眼球上、下极的病变水平扫描时也显示不佳,这在临床诊断中不能忽视。

(2)冠状扫描的限度

冠状扫描一般不作常规扫描方法,只作为水平扫描的补充检查,因有缺乏对眼眶整体情况了解的缺陷。但有些病变冠状扫描可能是最佳的诊断方法,如眶底爆裂性骨折等。

(3)不能区分密度接近的结构或病变

软组织肿瘤和正常视神经的CT值均在 30H左右,故当肿瘤体积较大或充满眶腔时,CT无法显示肿瘤和视神经的关系,因此,临床常有将眶内一般肿瘤误诊为视神经肿瘤的例证。

八、阅CT片时注意事项

由于眼科医生具有眼科疾病的临床相关知识,所以在阅片时要结合疾病本身所具有的表现,再分析CT片其诊断可靠性相对较大。

1.全面分析

医生面对任何眼部CT片都要全面分析,否则易于遗漏。首先注意眶内有无占位病变、正常结构有无增粗、有无继发改变,然后观察眶周围结构(副鼻窦、颅内)有无病理改变。

2.两侧位置是否对称

位置对称的正常眼部CT片应双侧眼球、眼眶大小一样。如位置不对称,可致一侧眼眶大,另一侧较小,同一结构不在同一层面上,易造成分析困难,也易造成一侧眼球突出的假象。所以,在分析不对称的CT片时,应将正常情况下同一层面的结构相比较,才不致造成分析困难。

3.窗宽和窗位

有经验的眼科医生不用观察窗宽和窗位标示即可正确估计其多少,如经验不多应注意CT片上所提示的窗宽和窗位,因其可影响对病变的分析。

4.如何确定是增强CT片

因临床常有增强CT片,但片中并不显示。只要观察头颅内有无血管影即可确定,颅内有血管影出现是增强CT片。

九、如何描述眼眶CT片

眼科医生经常面临如何正确描述眼部CT片,才能较准确的写出较正确的报告。以眶内肿瘤为例,当发现占位病变后,应描述其位置(球旁、球后、视神经的哪一侧)、形状(圆形、椭圆形、不规则形、扁平形)、边界是否清楚、内密度是否均质(有无低密度区)、有无继发改变(眶腔扩大、眼球突出)、骨质改变、相邻结构有无异常、增强前后CT值有无变化等。这样才能全面描述眼部CT片。

十、如何开CT申请单

眼科医生面对一个眼球突出的病人,如何开出一张你理想的CT申请单呢。

1.扫描位置的选择

首先应选择眼眶轴位或称水平CT,此CT片可全面了解眶内及周围结构的情况,尤其轴性眼球突出时,估计病变位于球后肌锥内时,轴位扫描可清楚显示。

如果病变位于眶上、下缘附近,如泪腺扁平性增大,或怀疑眶底爆裂性骨折应选择冠状CT,观察眶顶或眶底部的病变。怀疑上颌窦癌眶内侵犯时,冠状CT可清楚显示上颌窦病变与眶内病变的相关关系和病变起源的位置。泪腺扁平性肿大、眶顶骨增生、眶底骨折轴位扫描时的漏诊、水平扫描时下直肌肥厚误诊为眶内肿瘤的病例临床时有发生。此时冠状CT可能解决这一问题。

2.窗宽和窗位的选择

常规眼眶CT扫描,窗宽300-400H,窗位 30H。如遇眼眶骨性病变可考虑用骨窗(窗宽多在1000H以上),利于骨质的显示。但眶内软组织如眼外肌显示欠佳。

3.增强CT扫描的选择

一般眶内病变CT值接近,增强扫描后CT值也有较大重叠,一般仅根据CT值较难判断肿瘤性质。故增强CT扫描多适用于肿瘤有可能向眶外蔓延或眼眶继发性肿瘤的诊断。

4.层面厚度的选择

眼眶常规做4-5mm层厚的CT扫描,如怀疑眶内较小的病变,或视神经病变或眼内肿瘤应做簿层CT扫描,厚度为1-3mm。和其他眼科疾病相比,眼眶病并不少见,但对许多眼科医生和影像科医生可能均较陌生。所以,眼科医生应经常和影像科医生一起阅片,共同分析和讨论,以增加双方在诊断方面的知识,提高诊断水平。单靠CT报告往往会出现诊断上的错误。

十一、如何选择眼科影像诊断方法

面对如此众多的诊断方法,如何选择一种或尽可能少的检查方法,达到最佳诊断效果。由于本文未讨论眼科超声和MRI等诊断方法,但在眼眶病的诊断中均有重要位置。根据笔者的临床经验, 在选择诊断方法上有如下体会, 供参考(表3) 。

如何分析眼眶CT

总之,CT是一种常用的临床检查方法,每个临床医生均应学会如何分析和诊断各种眼内或眼眶疾病,不致误诊或漏诊,提高临床正确诊断符合率。临床医生还应全面了解眼科各种常用检查方法各自的优缺点,充分发挥它们的长处。但应注意的是,CT扫描只是一种检查方法,临床医生切不可忽视临床上非常简单且有效的检查,包括详细的病史询问,而单凭CT所见,很容易出现诊断错误并延误治疗。

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