【病例】肺部真菌感染(毛霉菌肺炎)1例CT影像表现

01 临床资料

男性，44岁
无明显诱因出现咯少量米粒样鲜红色血块1月，每日咳2-3次。抗感染、止血治疗10天无好转。尿中泡沫增多并尿量增大（达2000ml）数日，给予激素治疗5天后无明显好转
职业史：患者从事粮食仓库管理员的工作
体温36.8°C，双肺闻及细湿啰音，余无特殊
实验室检查实验室检查
血沉正常，类风湿因子/ANA/ANCA阴性
CMV/EBV-DNA/TB-Ab(-)，G试验/乳胶凝集试验(-)
痰细菌/真菌培养(-)
肿标(-)
肺功能：MEF25%下降，余大致正常
支气管镜检：弥漫性肺泡出血
肾穿刺：肾小球轻微病变，goodpasture综合征？（外院）

02 影像学资料 – CT平扫（2015-1-13）

03 影像学资料 – CT平扫（2015-2-13）

04

影像学资料 – CT平扫（2015-5-28）

05

影像学资料 – CT平扫（2015-8-6）

09

2016004 最可能出现的诊断结果是（单选）

A、转移瘤
B、真菌感染
C、Goodpature综合征
D、血管炎
E、结核

正确答案：B、真菌感染

01

病例特点

02 引起咯血的常见疾病
支气管肺癌、转移癌
感染（结核、真菌、肺脓肿、肺炎等）
支气管扩张
肺栓塞、血管畸形
出血性疾病
弥漫性肺出血
Goodpasture综合征、结缔组织病与血管炎
心衰

03 单项选择
A、转移瘤
B、真菌感染
C、Goodpature综合征
D、血管炎
E、结核

04

影像学征象常见鉴别诊断

05

单项选择

A、转移瘤
B、真菌感染
C、Goodpature综合征
D、血管炎
E、结核

06

单项选择(A、转移瘤)   x

咯血
双肺多发边缘不规则结节，部分结节周围可见晕征
持续激素治疗近半年 抗真菌治疗无好转
没有肾癌、黑色素瘤等易发生出血性转移的原发肿瘤病史
GGO过多，结节少
多项检查未见恶性肿瘤证据

07

单项选择(C、Goodpature综合征)

反复咯血—唯一首发症状
外院肾穿：肾小球轻微病变，Goodpasture综合征？
CT：双肺弥漫分布的斑片状GGO，伴很少量小结节（吸收过程中出现边界不清的结节）
支镜：弥漫肺泡出血
激素治疗2周后，尿增多伴尿泡沫增多症状消失

08

单项选择(C、Goodpature综合征)  x

蛋白尿/血尿/管型（ ）：无
抗-GBM抗体（ ）：无
激素治疗1-2周吸收：无
会诊肾穿刺：无新月体形肾小球肾炎，基本正常肾

09

单项选择(D、血管炎)

MPA：弥漫肺出血（咯血） 肾小球肾炎 双肺GGO
WG：肺出血（咯血） 肾小球肾炎 双肺GGO
CSS：轻度肾脏损害 双肺GGO

10

单项选择(D、血管炎)  x

MPA
实变/支气管血管束增厚：无
WG
鼻窦炎/肺结节及肿块/空洞：无
CSS
哮喘/过敏性鼻炎/嗜酸细胞增多/小叶
间隔增厚/GGO肺周边分布为主：无

11

单项选择(E、结核)

咯血
双肺GGO 小结节
持续激素治疗 抗真菌治疗无好转
没有明确的原发/转移恶性肿瘤证据

12

单项选择(E、结核)  x

实验室检查全部正常
支气管镜：正常粘膜
持续激素治疗无播散
原发TB的实变/淋巴结肿大：无
继发TB的实变/空洞/结节等：无

13

单项选择(B、真菌感染)

咯血
双肺GGO 少量小结节
激素治疗无效
无恶性肿瘤证据
2015-2-21行胸腔镜活检：毛霉菌

14

单项选择

质疑
患者无免疫缺损/抑制：不是易患人群
粮库保管员长期长时间接触霉变物
毛霉菌肺炎进展迅速凶险，患者冲击治疗 持续激素治疗1月余，无任何抗真菌治疗，肺内病变却无快速进展：不可能

15

单项选择

质疑
抗真菌治疗近3月为何变化不大
选择抗真菌药物是否恰当
首次两性霉素B使用仅2周，泊沙康唑有效，但没使用
持久战，但持久战未必赢
肺肾综合征的诊断害人不浅
激素停的太晚

16

单项选择

质疑
抗真菌治疗近半年，肺内改变如何解释
抗真菌治疗下，病变增多/增大→病变相对稳定、出现空洞→好转
实变/GGO变为结节→病情好转

17 最终诊断

毛霉菌肺炎