【病例】脑白质病6影像分析

31 8 月

脑实质由白质和灰质组成,主要累及或完全累及脑白质区域的疾病称之为脑白质病。脑白质病包括多种疾病,常见疾病如多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等。这些疾病的诊治方法你都了解吗?通过病例问答,一起学习一下吧。

病例1

25岁男性,左外侧凝视时出现无痛性复视,7天内病情逐步进展。1年前,患者曾出现右眼视力下降,经过4周后恢复。查体发现患者右眼无法内收并有相对传入性瞳孔反应缺陷,左眼外展位眼球震颤。左眼视力为6/6,右眼为6/36(6/6为正常视力,小于6/60为法定盲),眼底检查显示右侧视盘苍白。患者脑脊液常规检查未见明显异常,但寡克隆带结果阳性。MRI如下图。

问题:对于本例患者的眼部改变,最恰当的描述是?

A. 双侧核间性眼肌麻痹

B. 一个半综合征

C. 水平凝视麻痹

D. 单侧核间性眼肌麻痹

【病例】脑白质病6影像分析

答案:D. 单侧核间性眼肌麻痹

【病例】脑白质病6影像分析

上图为右侧核间性眼肌麻痹(INO)的示意图,由右内侧纵束损伤导致。INO是神经系统疾病的眼科表现之一,是共轭水平凝视时患侧眼无法内收或内收受限的功能障碍,通常伴有对侧眼外展位的眼球震颤。INO可以是单侧的,也可能是双侧的。中老年患者中,导致单侧INO最常见的病因是卒中。而在年轻患者中,最常见的病因是多发性硬化。

临床上多发性硬化的确诊基于时间和空间多发性,包括MRI上T2WI序列和FLAIR序列的脑白质高信号,另外脑脊液寡克隆带对于多发性硬化的诊断同样具有一定意义。

病例2
16岁男性,因双下肢无力1周,无力发展至双上肢1天入院。2周前,患者曾患有上呼吸道感染。入院后第2天,患者变得昏昏欲睡,随后出现多次全身强直-阵挛性发作。患者的格拉斯哥昏迷评分跌至5/15分,被转至ICU并予以辅助通气。患者的MRI见下图,脑脊液单纯疱疹病毒PCR检测结果为阴性。

问题:本例患者最可能的诊断是?

A. 病毒性脑炎

B. Bickerstaff脑干脑炎

C. 急性播散性脑脊髓炎

D. 脊髓受压

【病例】脑白质病6影像分析

答案:C. 急性播散性脑脊髓炎(ADEM)

ADEM是一种神经系统炎性脱髓鞘疾病,患者常有明确的发热前驱疾病或免疫接种病史。通常情况下,ADEM为单相病程,但也可以反复发作,呈多相病程。临床上,患者的脑病症状可从单纯的嗜睡到明显昏迷和癫痫发作。

脑MRI增强扫描是首选的检查,通常表现为双侧不对称的深部白质病灶,病变轮廓欠清,T2WI和FLAIR上通常可见脑室周围相对未受累。如图所示,患者MRI的T2FLAIR序列显示皮层下和深部白质双侧不对称的高信号区域。一旦诊断成立,大剂量静脉注射皮质类固醇激素是治疗的中流砥柱。

病例3

34岁女性,精神行为改变和神经认知功能下降4年,此前曾按“精神分裂症”对患者进行治疗。在过去的6个月,患者已发展为卧床状态,并出现运动功能障碍、失禁和言语功能受损。查体示,患者格拉斯哥昏迷评分为12/15分,言语功能仅限于发出难以理解的发音,眼底检查见双侧轻度视盘苍白。患者肢体表现为痉挛性四肢瘫痪、反射亢进,跖反射呈伸性反应。患者脑MRI增强扫描如下图所示。

问题:导致患者出现此种改变的原因是?

A. 芳基硫酸酯酶A缺乏症

B. 氨基己糖苷酶A缺乏症

C. 鞘磷脂酶缺乏症

D. 苯丙氨酸羟化酶缺陷症

【病例】脑白质病6影像分析

答案:A. 芳基硫酸酯酶A缺乏症

患者的增强MRI显示双侧大脑半球半卵圆中心和脑室周围区域脑白质弥漫性受累,主要在后顶叶和枕部,皮质下白质相对未受累,伴有轻微的全脑萎缩,这种表现与异染性脑白质退化症(MLD)一致。

脑白质营养不良是一组罕见的进行性遗传性疾病,主要影响脑白质的生长或维持。有些脑白质营养不良有成人发病的变种,包括肾上腺脑白质营养不良、MLD和克拉伯病(球形细胞脑白质营养不良)。

MLD是最严重和最罕见的遗传性脱髓鞘疾病之一。它是溶酶体贮积病的一种,其特征是中枢和外周髓鞘的破坏。MLD的主要异常是基因突变导致芳基硫酸酯酶A的缺乏,这种酶可将硫苷脂转换为脑苷脂,即髓鞘的主要成分,其缺乏导致硫苷脂在大脑和外周神经的溶酶体聚积,从而影响少突胶质细胞和施万细胞,导致进行性脱髓鞘。

病例4

30岁男性,四肢急性无力2个月。1个月前,患者右眼出现视力障碍及轻度眼球疼痛。查体发现患者右眼视力下降至仅能计数手指,左眼视力为6/12。同时,患者右眼存在相对性瞳孔传入缺陷,眼底检查发现视神经萎缩;左眼眼底检查显示轻度视盘苍白。此外,患者还有痉挛性截瘫和双上肢不全麻痹,以及反射亢进,跖反射呈伸性反应。患者的感觉水平位于C6/C7水平。

问题:该患者最可能的诊断是?

A. 多发性硬化

B. 吉兰-巴雷综合征

C. 急性播散性脑脊髓炎

D. 视神经脊髓炎

【病例】脑白质病6影像分析

答案:D. 视神经脊髓炎(NMO)

NMO是一种特发性炎性脱髓鞘病,累及脊髓和视神经,并导致严重的脊髓炎和单侧或双侧视神经炎急性发作。脊柱MRI典型表现为纵向广泛的横贯性脊髓炎,伴坏死性和空泡病变,累及三个或多个椎骨节段。

2006年,Wingerchuk等人修订了NMO的诊断标准,患者需有视神经炎和脊髓炎的表现,并包含以下3项中的2项:

脑部MRI并不满足McDonald标准;

脊髓MRI的T2连续病灶跨越三个或更多椎骨节段;

NMO IgG抗体(抗水通道蛋白4[AQP4])血清学阳性。

然而,中枢神经系统受累的标准则更为复杂。2015年发布了新的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)的诊断标准,通过血清学检查可划分为AQP4 IgG抗体阳性和抗体阴性NMOSD。

下表为NMO的治疗方案总结。

【病例】脑白质病6影像分析

病例5

80岁男性,轻至中度上腹痛5天,伴呕吐,呕吐为非喷射性,无胆汁,不伴放射痛。查体发现患者意识不清、昏昏欲睡。实验室检查显示,患者血清钠水平为99mmol/L,使用3%高渗盐水纠正患者的低钠血症。24小时之后,复查显示患者血清钠水平恢复到129mmol/L。2天后,患者出现吞咽和言语不清,随后出现痉挛性四肢瘫。MRI扫描见下图。

问题:患者可能的诊断是?

A. 假性球麻痹

B. 多发性硬化症

C. 中央髓鞘溶解症

D. 脑占位性病变

【病例】脑白质病6影像分析

答案:C. 中央髓鞘溶解症(CPM)

CPM是一种脑桥突然发生的严重非炎性脱髓鞘,现在人们普遍认为是低钠血症矫正过快的并发症,会使水分渗透性移出神经元,引起髓鞘收缩,导致纤维束的收缩和脱髓鞘。MRI增强扫描是患者的首选检查。典型情况下,T1WI表现为脑桥对称性低信号,在T2WI和FLAIR像上则表现为高信号,病变部位通常位于脑桥基底部。

如果患者血钠水平低于120mmol/L超过48小时,在接下来的24个小时内纠正速度超过12mmol/L,发生CPM的风险会上升。有研究者认为,血清钠浓度变化的绝对值比校正的速率更重要,因此,校正血钠的过程应当缓慢而谨慎。

病例6

25岁女性,2天内四肢无力快速进展,此后1天出现突发意识丧失。2周前患者曾出现上呼吸道感染。查体发现患者的格拉斯哥昏迷评分为3/15分,脑干反射均未见明显异常。患者四肢肌张力均减低,对疼痛刺激无反应,深腱反射减弱,无足底反应。MRI如下图所示,放射科医生报告为急性坏死出血性脑脊髓炎(Weston Hurst综合征)。

问题:下列哪种疾病与此综合征密切相关?

A. 暴发性多发性硬化

B. 视神经脊髓炎

C. 暴发性急性播散性脑脊髓炎

D. 脑炎

【病例】脑白质病6影像分析

答案:C. 暴发性急性播散性脑脊髓炎

急性坏死出血性脑脊髓炎是一种非常罕见的脱髓鞘疾病形式,该疾病被认为是ADEM的快速进行性暴发性形式。患者的临床表现形式多变,包括急性发作的发热、头痛、呕吐、痫性发作及昏迷。脑MRI是首选的影像学检查,可以显示出脑白质的弥漫性改变及点状出血。在疾病管理方面,该病与ADEM的管理基本相似,但预后更差。

病例7
15岁女性,进行性弛缓性四肢瘫痪1周,其神经传导检查与吉兰-巴雷综合征表现一致。医生对其启动了血浆置换治疗,2天后,患者出现急性头痛和视力丧失,并出现1次全身强直-阵挛性发作,并且血压居高不下。患者的MRI如下图所示,顶枕叶和额叶白质出现信号改变,T1WI呈低信号,T2WI和FLAIR呈高信号,增强扫描无强化,该表现与可逆性后部脑病综合征(PRES)一致。

问题:以下哪项是高血压以及吉兰-巴雷综合征患者出现PRES的原因?

A. 容量超负荷

B. 植物神经功能紊乱

C. 电解质紊乱

D. 自身免疫病理学改变

【病例】脑白质病6影像分析

答案:B. 植物神经功能紊乱

PRES是一种临床放射学的诊断,以头痛、视力障碍和痫性发作为特征。该疾病可有多种病因,不过,最为常见的病因与严重高血压相关。对于这名特殊的患者,高血压继发于吉兰-巴雷综合征引起的植物神经功能失调,从而导致PRES的发生。PRES的典型影像学表现为脑白质水肿,主要累及枕叶和顶叶。

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