【病例】中枢神经系统结核瘤一例CT及MR影像表现

25 8 月

病史:

男性,46岁,免疫功能低下伴有感觉功能改变和右侧肢体肌无力。

【病例】中枢神经系统结核瘤一例CT及MR影像表现
【病例】中枢神经系统结核瘤一例CT及MR影像表现

(上面轴位增强CT扫描显示鞍上池左侧边界相对较清晰的高密度病灶(箭头)。相邻的左侧视束轻度增粗(虚箭)。左侧中脑和左侧丘脑可见片状低密度灶。)

【病例】中枢神经系统结核瘤一例CT及MR影像表现

(上图轴位T2显示左侧脑桥边界相对清晰的高信号病灶。右图显示左鞍上池区类圆形低信号灶(CT上为高密度灶),紧邻左侧大脑后动脉。左右两侧视束不对称,左侧较右侧增粗。)

【病例】中枢神经系统结核瘤一例CT及MR影像表现

(增强CT显示鞍上池及环池多个边界清晰的环形强化病灶,壁均匀强化。)

【病例】中枢神经系统结核瘤一例CT及MR影像表现

(上图DWI高信号及ADC值减低图显示病变区域弥散受限,提示细胞毒性水肿,因此左侧中脑及脑桥为急性梗死灶。)

结果:

中枢神经系统结核瘤伴急性脑梗死灶形成。

讨论:

一、概述:

中枢神经系统结核感染多由血行感染引起,常继发于肺或其他部位的活动性结核。随着抗结核药物的广泛应用,世界范围内总的结核发病率在降低;但在某些地区,如在美国及印度等,由于HIV感染以及卫生环境恶劣,脑结核的发病率呈现上升趋势。

在我国,脑结核好发于儿童、青少年,老年人等,而国外常见于免疫力缺陷或免疫低下的成人,除ADIS患者外,尚可见孕妇、器官移植术后患者合并脑结核的报道。男女比例差别不大。

二、临床:

脑结核常见于灰白质交界处的血供丰富区域。小儿幕下发病率高,以小脑半球多见,幕上以额,顶,枕叶多见,其他见于硬脑膜、胼胝体、脑干、桥小脑角、松果体区、枕大池、脑室内及鞍区。但丘脑结核报道极少见。脑实质多发结核瘤,病灶绝大部分位于灰白质交界区和基底节区,直径多在5~15mm。

三、影像学表现:

(一)CT表现:

1.结核性脑膜炎

(1) 直接征象:CT 平扫征象不明显,增强扫描受累部位可出现明显征象。①渗出物位于脑基底池,外侧裂,使之失去脑脊液密度及正常解剖轮廓,密度相当增高,伴明显强化,以血管周围强化最明显。②脑实质粟粒状结核灶,呈小的低密度结节,明显强化,散布于大脑与小脑区:③脑结核瘤:可见于额、顶、颞叶及小脑半球蚓部。

(2) 间接征象:①脑水肿:在结核灶周围呈大片低密度;②脑积水:可为交通性或梗阻性;③脑梗塞:乃脑基底与脑沟裂内血管狭窄或阻塞所致,最常见于大脑中动脉供血区。

2.脑结核瘤 

(1) 早期:炎性反应,胶原纤维少,呈等密度影,不显示肿块。周围为低密度脑水肿,额叶是“漏斗”状,颞顶枕区是“三手指”状,不均匀强化,或是2~14mm 大小的盘状或环状强化。

(2) 中期:炎症消退,胶原组织增殖,内含干酪样物质,呈小盘状略高密度,周围低密度脑水肿,呈明显环状强化。

(3) 晚期:结核瘤已呈钙化结节,呈高密度盘状影,已无脑水肿,钙化灶不强化,不规则融合区可呈不规则强化或环状串珠样硬化,也有呈结节状强化表现。

(4) 硬脑膜结核瘤可致颅骨过度骨化,很像脑膜瘤。

3.结核性脑脓肿 

CT平扫显示脓肿呈单发或多发圆形或椭圆形低密度区,灶周水肿明显。CT 增强扫描呈环形强化,环壁较厚,亦可较薄,灶周水肿占位效应明显。深部脓肿可侵入脑室,引起结核性脑室炎,室管膜和脉络丛明显强化,亦可与结核瘤或(和) 脑膜炎并存,脑膜强化和结节或小环形强化。

(二)常规MRI:

在各扫描序列中,T2WI和增强扫描对病灶的显示较佳,T2WI 信号的变化取决于纤维组织、神经胶质、脂质及巨噬细胞成分的多少,含量越多,T2WI 信号也就越低,而与局部自由基及顺磁性物质无关。

1.结核性脑膜炎:

MR增强扫描诊断结核性脑膜炎优于CT。

主要MR 表现为:(1) 脑基底池闭塞与明显强化:以鞍上池最多见,其次为环池与侧裂池。渗出充塞物呈长T1 与长T2 信号,伴随Wills氏环流空血管影,明显强化,比CT 更明显,说明血脑屏障破坏及血运丰富: (2) 脑凸面脑膜增厚并明显强化,比CT 敏感;(3) 伴脑内结核瘤:MR 增强显示的瘤灶比CT 增强多,平扫MR 难以显示,多发性,位于基底节与皮层; (4) 局灶性脑缺血与脑梗塞,经基底节最多见,次为丘脑、中脑及脑室周围深部白质,呈长T1 长T2 信号;(5) 局灶性脑出血,其中亚急性与慢性期在所有成像序列中均呈高信号,多见于基底节,乃梗塞后出血的表现,结核性血管炎易于引起出血性脑梗塞,约占结核性脑膜炎的1 %~2 %。

2.脑结核瘤:

成熟结核结节特殊的病理基础构成了MRI 影像的信号特点——“靶征”,中心类脂质的干酪样物质构成了靶心,呈等或稍长T1信号,稍短或等T2信号,周边的炎性肉芽组织为长T1 、长T2信号。结核结节的最外壁由纤维母细胞逐渐产生的胶原纤维构成。由于纤维成分在T1WI、T2WI 上均呈低信号,构成了最外层的黑环,但由于胶原纤维量的不同,黑环可不完整或缺如。成熟结核结节周围脑实质的炎性反应减轻或消失,故水肿较轻。有作者认为如果作Gd-DTPA 增强扫描,MR诊断脑结核优于CT:平扫MR 难以显示结核瘤,注射Gd-DTPA 后显示的结核瘤比CT 增强显示的瘤灶多。

未成熟的结核结节:T1WI 呈低信号,T2WI 呈高信号,周围水肿较重,增强后呈结节性强化。颅内其它结核感染征象有助于诊断。

增强后结核结节呈环形或结节性强化,取决于中心干酪物质的多少。强化的环壁多为1~5mm,与平扫的靶征相比,往往与炎性肉芽组织和纤维层的厚度,即高、低信号环的总厚度相一致。因为在肉芽组织中有较多的新生毛细血管。

(三)FLAIR:

对于结核瘤,T1WI 显示病变能力大于FLAIR,在部分T1WI 显示轻微增强的病灶,FLAIR 在平扫显示的高信号背景中未发现增强病灶。增强后T1WI 和FLAIR 均可显示病变的确切边界,明确区分病变与水肿区。FLAIR 能分层次分别显示病变、水肿和正常的脑组织,但T1WI多显示结节状或厚而完整的环,FLAIR 则多为不规则的环,薄厚不均。出现这种情况多为T1WI 是结节状增强,中心信号非常高,提示病灶中对比剂浓度较高。若同时使用,二者互补,可以提高病变的检出率和诊断的准确性。

(四)功能磁共振检查:

1.DWI:结核瘤病变中心部分在DWI上可呈稍高信号强度。

2.MRS:可出现若结核瘤中央出现干酪样坏死,可在MRS上看到脂质(Lip)波及乳酸(Lac)波,而代表脑内正常代谢产物的NAA波及Cr波降低。另外,在脓肿处可出现亮氨酸(AAs)波,乙酸盐(Ace)波及丁二酸盐(SUCC)波,在正常人检测不到,也不见与肿瘤,所以,在鉴别结核脓肿和肿瘤坏死时很有意义。

四、鉴别诊断:

1.胶质瘤:结核瘤会出现NAA波和Cr波降低。多数恶性胶质瘤环形强化通常较大,壁厚且不规则。

2.转移瘤:有原发灶,环壁厚薄不均,有附壁结节,小病灶的出血坏死倾向,水肿范围广。

3.脑脓肿:环形强化的壁薄且厚度均匀,内壁光滑而有张力,环内密度比结核低。氢质子磁共振波谱(MRS)除了在1. 3 ppm可见Lac波外,还可见特征性的AAs波、Ace波、SUCC波。但是有时和结核脓肿仍难鉴别。

4.脑囊虫:常表现为多环强化,其靶征较结核结节小,壁薄,光滑,其内可见偏心头是特征性表现。免疫学检查有助于诊断。

5.脑膜瘤:当单发结核瘤较大,且远离中轴线时,可能需要和脑膜瘤鉴别。两者均可表现为T1WI稍低,T2WI稍高信号,在DWI均可表现为低信号,且在增强扫描时,可看到临近硬脑膜的增厚,此时MRS有特征性意义。脑膜瘤在MRS上可见到特征性的丙氨酸波,而结核瘤可出现Lip波及Lac波。

6.淋巴瘤:均质强化的结核瘤有时需和脑内原发淋巴瘤鉴别,此时MRS很有意义。淋巴瘤表现为Cho波升高,而结核瘤的Cho波和NAA波等脑内正常代谢物明显降低。

最后我们看看最新的一个国内专家共识:

一、颅内结核的定义

迄今为止,国内有关发生于颅内结核病的疾病类型尚无统一名称。国内文献最多出现的是”结核性脑膜炎(cerebral tuberculosis)”,其他包括”结核瘤”、”结核性脑炎”等。从病理解剖角度观察,颅内结核不仅可发生于脑膜,且可累及血管及脑实质。有学者将颅内结核按病理学分为5种类型:结核性脑膜炎、结核性血管炎、结核瘤、结核性脓肿和结核性脑炎。国内”结核性脑膜炎”有广义和狭义之分,广义的”结核性脑膜炎”包括了以上5种病理改变以及脊髓脊膜的受累,英文译名为”cerebral tuberculosis”;狭义的”结核性脑膜炎”仅表示脑膜受累,其英文名称为”tuberculous meningitis”。国外自20世纪90年代开始使用”颅内结核”这个命名来总括结核病在颅内各解剖部位的病理改变[5]。近年来我国很多相关文献和医学院校统一教材也意识到这一问题,已经更多使用”颅内结核”这一名称,但尚未达成共识。

为应用方便,中华医学会结核病学分会颅内结核影像学分型专家共识编写组经反复论证,提出将发生于颅内的各种结核病类型统一命名为”颅内结核”。

二、颅内结核的影像学分型

目前,国内外尚无统一的颅内结核分型标准,文献中的分型标准差别较大,而且有关影像学分型论述多限于结核瘤,整体分型的文献较少且不统一。缺乏统一的影像学分型不利于颅内结核诊断及深入研究,因此亟需建立统一的颅内结核影像学分型标准,这无论对诊断还是治疗都非常必要。

近年来有些文献提出了按照结核病的发病部位分型的主张。本共识编写组结合相关文献及临床实际需求,按照结核病发病部位及临床与影像学特点,将颅内结核影像学分为3种基本类型:脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。

1.脑膜结核(meningeal tuberculosis):

结核病灶累及脑膜,包括硬脑膜、软脑膜、基底池脑膜及室管膜等。病理改变包括结核性脑膜增厚(狭义的结核性脑膜炎)、脑膜结核瘤、硬膜下(外)结核性脓肿等。脑膜结核常出现脑梗死、脑萎缩及脑积水等继发性改变。

2.脑实质结核(brain parenchymal tuberculosis):

结核病灶累及脑实质,包括结核结节、结核瘤、结核性脑炎和结核性脑脓肿等。

3.混合型颅内结核(mixed intracranial tuber–culosis):

同一病例同时存在脑膜结核和脑实质结核。

参考文献:

颅内结核影像学分型专家共识;李亮、周新华、唐神结(北京胸科医院);侯代伦(山东省胸科医院);柳澄(山东省医学影像研究所);唐桂波(青海省人民医院);孙希文(上海市肺科医院);中华结核与呼吸杂志.2015,38(11):805-809.

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