1.胰腺癌相对胰腺组织,胰腺癌为乏血供肿瘤,无包膜,与胰腺组织分界不清,很少出现钙化。增强动脉期呈显著低于胰腺组织密度的均匀或不均匀的低密度灶,静脉期肿瘤可持续强化,呈与胰腺等或稍低密度,但边缘不清楚。本例强化方式类似胰腺癌,但在平扫和动脉期病灶边界非常清晰,灶中钙化明显,胰尾远段无萎缩和胰管扩张,均不符合胰腺癌表现。
2.胰岛细胞肿瘤最常见为功能性胰岛细胞瘤,60%发生在胰体、尾部,肿瘤直径常<2cm,为富血供肿瘤,动脉期显著强化,本例与之不符。无功能胰岛细胞瘤发现时均较大,外生性居多,囊变明显,实质部分动脉期显著强化。故本例不考虑此类肿瘤。 3.胰腺嚢腺瘤分为浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺肿瘤,多发生于40〜60岁的女性,呈类圆形或分叶状囊实性肿块。浆液性囊腺瘤由多个小囊腔构成,呈多房蜂窝状改变。黏液性囊腺肿瘤多为大单囊,有数量不等的分隔,囊壁和分隔厚薄不均,可有瘤壁的壳状钙化及囊内的斑块状钙化,有时可有壁结节突入囊内,条状分隔及瘤壁呈明显强化。本例与上述均不符。 4.胰腺畸胎瘤、错构瘤胰腺内部的畸胎瘤和错构瘤实属罕见。瘤内除钙化外,还有脂肪和囊性部分,实性部分血供较丰富,本例未见脂肪及囊变,血供状态也与之不符。 影像诊断:胰体尾部占位,考虑良性病变。
病理诊断:肿块外有纤维包膜,肿块直径2.5cm,灰黄色。镜下肿瘤组织以实性区、假乳头区混合为主,伴少许囊性区。瘤细胞中等大小,形态一致,可见核仁,实性区及假乳头区可见泡沫样细胞堆积,囊性区见出血、坏死及黏液变性,间质血管丰富。病理诊断为胰体尾实性假乳头状瘤。
SPTP多有完整包膜,与胰腺分界清晰,边界光整;呈膨胀性生长,常推移而不是侵犯邻近血管和组织;钙化约占所有病例的30%,多出现在周边部分;不论肿瘤发生于胰腺的任何部位,都不伴有胰管和胆总管的扩张。SPTP瘤体绝大多数囊实结构比例相仿或以囊性结构为主,少数以实性结构为主,CT 表现取决于肿瘤实性结构和囊性结构的比例和分布。囊性成分和实质成分多相间分布(与其他囊实性肿瘤不同),分界不清楚,呈“浮云”征;增强扫描,实性部分动脉期轻微强化,门静脉期持续强化,延迟扫描呈与胰腺组织等或近等密度,囊性部分各期均无强化。
本例误诊的原因是病灶在影像上呈实性的病变,中心钙化,与SPTP常以囊性和囊实性为主要表现以及钙化多位于灶周不符,故未考虑到SPTP。然而,临床上SPTP在早期多以完全实性或实性为主,且体积较小位于胰腺内,由于无临床症状而很少被发现。肿瘤长大后囊性部分增加,演变成囊实性或囊性为主,并向胰腺外生长,此时引起轻微症状而使患者就诊,故SPTP发现时多以囊性或囊实性影像表 现为主。本例的是属早期,此时肿瘤以实性为主,因无常见SPTP征象,给影像诊断带来较大困难。
复习文献,完全实性或以实性为主的胰腺内病变常见的是胰腺癌、胰岛细胞瘤和SPTP,少见的是转移瘤、胰腺神经鞘瘤、实性畸胎瘤和错构瘤等。影像鉴别:瘤内出现钙化者,胰腺癌、胰岛细胞瘤的可能性较小;瘤内出现脂肪密度时可基本否定畸胎瘤和错构瘤以外的病变;病灶边界显示特别清晰光整时可除外胰腺癌;动脉期显著强化者考虑胰岛细胞瘤;延迟强化并呈逐渐填充趋势的有胰腺癌、SPTP和胰腺神经鞘瘤等。此外,发病年龄也是重要的鉴别点。因此,青年女性,胰腺占位,无论是囊性、囊实性还是实性占位,均要想到SPTP的可能。