【病例】胰尾部巨大先天性囊肿1例CT影像表现

27 7月
【病史摘要】
女,56岁。腹痛1周。既往体检曾发现左中腹大小约74mm×64mm囊性肿块,未予处理。现B超复查肿块较前增大,有胀感,查体剑突下压痛。

【病例】胰尾部巨大先天性囊肿1例CT影像表现
【病例】胰尾部巨大先天性囊肿1例CT影像表现
【病例】胰尾部巨大先天性囊肿1例CT影像表现
【病例】胰尾部巨大先天性囊肿1例CT影像表现

【影像表现】
CT平扫(图A、图B)示胰尾部一类圆形浅分叶状囊性病变,部分被胰腺组织包绕,大部分突出胰腺表面,最大层面大小约7cm×7cm,病变大部分壁薄而光滑,其左后壁稍厚而不均,病灶边缘清晰,其内呈水样均匀密度,有线条状分隔。增强扫描(图C、图D)囊性部分无强化,分隔及左后壁轻度强化。左肾静脉及脾静脉受压,腹膜后未见明显肿大淋巴结。

【影像征象分析】
囊性占位与胰体交界处呈“抱球征”,病变定位于胰尾部无疑义。病变呈边缘清晰、有分隔的水样密度囊实性病灶,大部分壁薄而光滑,局部壁稍厚,分隔及厚壁部分有强化。应考虑的病变有如下几种。

1.胰腺真性嚢肿真性囊肿一般位于胰腺内,壁薄,单囊多见,有时囊内可有分隔,无壁结节,囊壁和分隔少有强化。多发者多伴有肝、肾、脾等多发囊肿。

2.胰腺假性嚢肿临床上多有胰腺炎、胆道结石、外伤等病史。假性囊肿在损伤性急性胰腺炎形成约需2周,而急慢性胰腺炎假性囊肿形成需4周左右。囊肿位于胰腺外或内,壁薄而均匀,无壁结节,无强化。当囊肿内出血、感染时,囊壁可增厚,可有轻中度强化。本例无胰腺炎及外伤病史。

3.胰腺嚢性肿瘤主要有黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤。浆液性囊腺瘤胰头颈部多见,微囊或多囊者(至少6个)多见,囊直径均小于2cm,囊壁及分隔厚薄均匀,无壁结节,增强后一般无强化,病灶中央日光放射状钙化是本病特征性征象。黏液性囊腺瘤单囊多见,也可多囊(少数大囊组成),囊直径大于2cm,轮廓光滑,浅分叶,局限性突出胰腺表面或被薄层胰腺组织包绕,分隔呈线样,囊壁厚度不均,良性者壁厚度常小于lcm,无壁结节或壁结节小;恶性者壁厚度常为1〜2cm,厚薄不均,可伴钙化,并见壁结节形成,囊壁和壁结节轻中度强化,血清CEA及囊液CEA、CA19-9可增高。

4.导管内乳头状黏液瘤为多房或葡萄串样囊性肿块,与扩张的胰管相通,囊性病灶内可见强化的乳头状小结节或肿块。

5.胰腺嚢实性乳头状上皮性肿瘤主要发生于年轻女性,是一种低度恶性潜能上皮来源肿瘤,多位于胰腺体尾部,呈类圆形,囊实性结构,边缘光整,多有2〜4mm厚的包膜,CT平扫实性部分和包膜呈等或低密度,有强化,且进行性强化,范围逐步增大,囊性部分不强化。

6.寄生虫性嚢肿多有牧区生活史,同时伴有肝或肺寄生虫病,CT表现为多囊和分隔,特点为大囊中间套小囊,增强后囊壁强化明显。

7. 胰腺结核罕见,常为全身结核的一部分。CT表现为囊实性低密度混合影,边缘规则或不规则,壁薄,偶有钙化。临床及生化检查对诊断有帮助。

影像诊断:胰尾部囊实性占位,黏液性囊腺瘤可能性大,恶性不除外。

【最后诊断】
手术所见:腹部探查,无腹水,肠系膜根部淋巴结不肿大,肝、胆囊、胆总管未见异常。切开胃结肠韧带,在胰腺体尾部可触及6cm大小多房肿块,能活动。行胰体尾切除加脾脏切除术。

病理诊断:胰腺囊肿,囊壁覆盖完整内皮。

【讨论及误诊分析】
真性囊肿包括先天性囊肿和潴留性囊肿。先天性胰腺囊肿为原始胰导管的内皮细胞发育异常所致,囊内壁衬有完整内皮,有一定分泌功能,可逐渐增大,壁极薄,有时在CT图像上似无壁,囊液中淀粉酶的含量大多正常,多发者常伴有肝肾脾多发囊肿或VHL综合征。潴留囊肿是胰腺肿瘤、胰管结石、胰管外压迫或炎性狭窄等,致胰管梗阻高压,使远段胰管或腺泡发生囊性扩张,胰液潴留,囊壁被覆上皮为一般导管上皮,囊肿体积不大,绝大多数直径1〜3cm,囊肿与胰腺导管相连,囊肿内密度多较均匀,囊 壁微厚,囊肿的近端见到胰腺肿瘤、结石等即可确诊,囊液中淀粉酶的含量很高。本例胰尾囊肿囊壁覆盖完整内皮,为真性囊肿;直径较大(6cm),术中胰头体部未见结石和肿瘤,无胰腺外压迫,故考虑为先天性囊肿。

回顾分析,本例影像学误诊为黏液性囊腺瘤的原因,在于将囊肿左后方软组织密度影误认为是囊壁上生长的结节,而事实上,术中和病理均未见囊壁结节存在,该影是受压推移、变形并与囊壁粘连的胰尾。有两种方法可尽量避免上述错误,一是行动态多期增强扫描,看其强化程度是否与胰腺同步;二是采用薄层容积扫描,多平面薄块滑动及三维重建技术对病变的细节精心观察,消除部分容积效应。仔细观察,本例所谓“壁结节”并不向腔内凸出,且大部分囊壁菲薄如纸,这正是真性囊肿的特点,而肿瘤性囊性病变的壁相对较厚。另外,结合必要的实验室检查如血清酶学、肿瘤标志物、囊液酶学等,和多种影像学检查技术结合,有利于提高胰腺囊性病变的正确诊断率。

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注