【病例】胃淋巴瘤1例CT影像表现

简要病史

女性，55岁。上腹部隐痛不适一月，间断呕血一周。患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，为持续性胀痛，呈间断性发作，进食后疼痛加重，不伴进食后梗阻感，并恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴反酸嗳气，无心慌、胸闷、头昏、头痛，无发热，无呕血、黑便、腹泻等不适，未行任何处理，于两个月前突发呕血，为鲜血。查血常规示：红细胞：2.65*10E12/L↓、血红蛋白63g/L↓，起病以来，患者自起病以来精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体力稍下降，体重下降约5公斤。   胃镜提示胃癌（进展期-溃疡浸润型）。

影像学表现：上腹部CT示：1.肝实质低密度影。2.胃壁不均匀增厚。3.双侧肾积水，右肾结石并右侧输尿管中上段扩张。

结果：胃淋巴瘤

讨论

这个病例可能考虑胃癌的朋友比较多。其实，这是一个淋巴瘤，尽管已经做胃镜提示胃癌，但是，这一病例并不是胃癌，而是一个淋巴瘤。

胃淋巴瘤大体病理分为三型：

1）结节型或息肉型；2)溃疡型；3)弥漫浸润型。

国外有学者在CT上将胃淋巴瘤胃壁增厚情况分为三种：局限性增厚，局部形成结节状病灶；节段性增厚，胃壁不均匀增厚范围小于胃周径的50%；弥漫性增厚，胃壁不均匀增厚，胃周径的50%以上受侵。

从本例的CT表现来看，本例应该是一个比较典型的结节性淋巴瘤：多结节生长，结节之间的间隙有些比较大而且深，给人的感觉就像是溃疡形成，但是我们看到的所谓“溃疡面”，并没有看到粘膜中断，依然可见明显强化；病变边缘不像胃癌那样浸润生长，而是和正常胃组织分界明显；病变范围较大，约达胃周缘的一半以上，但是胃的浆膜层受累不明显， 腹腔可见多数淋巴结肿大，双侧肾盂积水，似与腹膜后淋巴结肿大相关。所有这些表现，都支持淋巴瘤而不支持胃癌。

肿瘤表现溃疡形成，这是胃癌的一个特点。因为胃癌胃粘膜起源的病变，首先在粘膜表面生长，故大多数粘膜表面不光整，溃疡多见。而胃淋巴瘤起源于粘膜下层，首先在粘膜下浸润生长，所以多数侵犯范围较广，粘膜表面溃疡少见。

文献报道，胃淋巴瘤细胞十分密集，血供不丰富，是胃淋巴瘤动脉期及门静脉期轻度强化的病理基础，极少数类型或肿瘤较大引起血供不足时可出现显微镜下所见微小坏死灶，大部分胃淋巴瘤CT扫描不易显示密度差异而显得密度均匀，多不发生较大片状坏死和液化。

本例淋巴瘤强化比较明显，这是大家误诊的一个因素。不过尽管本例血供较丰富，但是病变均匀强化，没有坏死，依然支持淋巴瘤的诊断。

胃癌常出现明显的粘膜强化，本例似乎粘膜强化也较明显，表现为所谓的“白线征”。白线征几乎只出现在进展期胃癌中，与病灶中微血管的分布有关，即胃癌的微血管分布主要集中在肿瘤表面，这可能是“白线”征的组织病理学基础。对胃癌的血管造影和微血管造影的研究表明，胃癌毛细血管床十分丰富，所以动脉期即开始强化，静脉期因为仍有大量造影剂滞留在迂曲变形的肿瘤血管内，因而非“白线”征所在区，门静脉期较动脉期可强化更为明显或大致相同。这也是本例误诊的一个因素。但是本例的确没有溃疡形成，这点的确不支持胃癌。

胃粘膜溃疡少见，胃壁侵犯范围广，常大于胃壁的75%，常有多个分区的胃周淋巴结肿大。如果伴有肾门下腹膜后淋巴结肿大，则更有利于淋巴瘤的诊断。本例病变范围较大，肾脏受累估计和腹膜后淋巴结肿大相关，因为除了肾盂积水，上没有出现尿血症状，故考虑为受压所致。