【病例】Hangman骨折1例

13 7月
Hangman 骨折是指枢椎上、下关节突之间的部分在暴力作用下发生的骨折,常伴周围韧带和椎间盘损伤,继而出现枢椎椎体不稳或脱位,又称为枢椎外伤性滑脱。

现结合宾夕法尼亚大学影像科的 Jeffrey Rudie 医生在 auntminnie 上的病例来对该病进行介绍。

病史

45 岁女性,交通事故上后颈部疼痛。

影像学检查

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【病例】Hangman骨折1例
图 1 为颈椎平片,可见双侧枢椎峡部骨折(黄色箭头),棘突椎板线中断(红色箭头)。枢椎轻度前滑脱

【病例】Hangman骨折1例
图 2 为颈椎 CT 横断位,双侧枢椎峡部骨折(红色箭头)。右侧骨折比对侧更倾斜,并延伸至右侧侧隐窝和横突孔(黄色箭头)。后下方部分向后移位约 2 mm(绿色箭头)

【病例】Hangman骨折1例
图 3 为颈椎矢状位 CT,双侧枢椎峡部和棘突椎板线中断(红色箭头)。枢椎轻度前滑脱(绿色箭头)。后下方部分向后移位约 2 mm(黄色箭头)

【病例】Hangman骨折1例
图 4 为椎动脉 CTA,可见骨折线累及右侧横突孔,但椎动脉完整(红色箭头)

影像学发现

1. 平片:平片见双侧枢椎峡部骨折,棘突椎板线中断。枢椎轻度前滑脱。

2. 颈椎 CT 示:双侧枢椎峡部骨折。右侧骨折比对侧更倾斜,并延伸至右侧侧隐窝和横突孔。后下方部分向后移位约 2 mm。枢椎 1 度前滑脱。

3. CTA:Hangman 骨折累及右侧横突孔。右侧椎动脉显示可。

诊断

Hangman 骨折(外伤性枢椎滑脱)

鉴别诊断

Hangman 骨折、C2 和 C3 椎体旋转半脱位、枢椎先天性颈椎病、齿状突骨折、Jefferson 骨折

讨论

Hangman 骨折是指枢椎上、下关节突之间的部分在暴力作用下发生的骨折,常伴周围韧带和椎间盘损伤,继而出现枢椎椎体不稳或脱位,又称为枢椎外伤性滑脱。

该种骨折约占所有枢椎骨折的 22%,和颈椎骨折的 4%。首次发现于 1913 年发现于被执行绞刑的犯人中,但是,这仅见于约 10% 绞刑者中。1965 年 Scheider 等发现汽车事故或其他突然减速的事故中有同样的损伤,并首次提出「Hangman 骨折」术语。

Hangman 骨折多见于在高速运动中突然减速,颈部极度伸展合并轴向压缩负荷,比如交通事故或坠落,表现为枢椎前脱位。但是,可继发于牵拉过度屈曲(II 型),屈曲牵张(IIa 型)和严重的屈曲压缩型(III 型)。这会导致 C2 以 C3 为准向前滑脱,特别是 II 型和 III 型。

与 Jefferson 骨折类似(C1 骨折),此类损伤的神经损害发生率和损害程度较低,可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓断端分离,并造成实际上椎管的扩大,脊髓也随之前移,而免受了寰椎后弓的压迫。神经损伤发生率约占所有病例的 22%,但通常为暂时性的。骨折可累及横突孔,导致椎动脉损伤,包括血管横断、开放或闭塞性损伤。

因此,当骨折累及横突孔时,需要 CTA 检查。同时累及寰椎和其他椎体骨折的情况分别占所有骨折的 6% 到 26% 和 8% 到 32%。当骨折为多发时容易产生压缩损伤。

Levine-Edward 分型基于力学分析和影像学表现(椎间移位和成角)

I 型:骨折轻微移位,由过伸暴力加轴向负荷造成,韧带损伤轻微,是稳定的骨折,约占 28.8%。

II 型:骨折移位>3 mm,并有明显成角,其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折,随后显著的屈曲暴力造成椎间盘后部纤维牵伸,出现明显的椎体前移和成角,C2/3 椎间盘可因突然的屈曲暴力撕裂,约占 55.8%。

IIa 型:C2~C3 明显成角和轻度前移,损伤主要由屈曲和牵张暴力所致,前纵韧带是完整的,约占 5.8%。

III 型:伴有双侧椎弓根和后关节突骨折,通常有严重的成角和位移,伴有单侧或双侧小关节脱位,损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩,约占 9.6%。

【病例】Hangman骨折1例
图 5 为 Levine-Edward 分型示意图

影像学特点

侧位片上,双侧峡部的冠状骨折线,并发生移位,所以 II 型和 III 型 Hangman 骨折可以在平片上显示。

C2 向前滑脱,C2 棘突椎板复合体相对于 C1~C3 棘突椎板线向后移位。但是,I 型骨折在平片上假阴性率可达 40%,这是因为 I 型骨折位移较小,不易发现。

而且,当骨折仅发生于一侧时,平片上更难发现,这是因为对侧完整的骨骼可将骨折侧骨折线完全遮挡。通常伴有椎旁软组织肿胀。

CT 对 Hangman 骨折以及其他颈椎骨折的诊断更敏感,更具有特异性。CT 还可发现横贯横突孔的骨折,这种骨折可累及椎动脉,此时需要 CTA 检查。

MR 有助于评价骨折的稳定性,其可以很好的显示韧带损伤情况。

预后和治疗

I 型骨折被认为是稳定性的骨折,只需颈椎矫形器治疗即可;

II 型骨折有稳定性多变,通常需要牵引和固定治疗;

IIa 型骨折伴成角畸形的可因牵引导致成角加重,因此,固定前需要减少牵拉,并且过程轻柔;

III 型骨折需要手术固定治疗(C2 和 C3 内固定治疗),前后入路均可。

如果骨折未合并神经轴损伤,则治疗后预后好。约 75% 的患者术后一年,疼痛消失,运动无障碍。

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