你可能会漏诊的 7 种肩肘关节骨折

9 6月

前面我们梳理了容易漏诊的骨盆及下肢(膝关节、踝关节)骨折,接下来让我们来聊聊肩肘关节易漏诊的 7 类骨折。

单纯肱骨大结节骨折

与其它肱骨近端骨折不同,单纯肱骨大结节骨折常发生于年轻人。肱骨大结节骨折常由撞击或剪切/撕脱损伤所致:

撞击包括直接撞击、肩峰撞击、上关节盂撞击(极度外展时);

剪切/撕脱损伤常发生于肩关节前脱位。

在常规前后位片上,大结节与肱骨头重叠,骨折不易发现,外旋位前后位片有助于诊断。

你可能会漏诊的 7 种肩肘关节骨折
图 1 大结节骨折。(A)脂肪抑制序列斜冠状位 MRI,显示肱骨大结节线性骨折无移位(箭头)与周围骨水肿;(B)外旋位前后位(AP)片,证实大结节骨折(箭头),典型的骨折愈合过程中的骨吸收表现;(C、D)初诊时内旋位、外旋位前后位片,初诊时漏诊,仔细回顾影像,内旋伞下可见双密度影(椭圆),骨皮质中断(箭头)

无移位的桡骨头/颈骨折

多发生于摔倒时,手掌撑地,受到轴向、外翻应力所致。常规的前后位片容易漏诊,常需加拍内斜位、外斜位、桡骨头-肱骨小头位片。后脂肪垫可见(位于鹰嘴窝内,一般不可见)和/或前脂肪垫抬高常提示骨性损伤。

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图 2 桡骨头骨折。前后位(A)和侧位(B)片示后脂肪垫抬高(黑色箭头),前脂肪垫抬高(白色箭头),呈「帆船征」,其它表现正常;外斜位(C)和桡骨头–肱骨小头位(D)示桡骨头关节内骨折线(虚线黑箭头)累及桡骨颈(虚线白箭头)

肩胛骨骨折

肩胛骨几何形状复杂,受到邻近其它骨性结重叠阻挡,且肩胛骨骨折少见,因此容易漏诊。当存在解剖变异时,诊断更为困难。

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图 3 肩胛骨骨折正侧位片:由于骨块的叠加,(A)前后位片示「V」形高密度影(*),肩胛颈下方可见骨皮质碎片(箭头);(B)侧位片示骨皮质中断,骨折段移位,但由于肱骨的重叠遮挡,决断往往比较困难

喙突骨折

喙突骨折可发生于直接暴力、肩关节脱位过程的肱骨头撞击、以及撕脱骨折(肱二头肌短头、喙肱肌)。

其中喙突基底部骨折最多见,常发生于直接暴力或肱骨头前脱位,骨折可延伸至关节盂。

而撕脱骨折多为喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片(X 射线束以喙突为中心并头倾 10°,手臂外展,这样可以避开骨性结构的阻挡)。

有时,负重位片可发现并存的肩锁关节脱位,将有助于诊断。

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图 4 喙突骨折。66 岁男性患者,猎枪射击后右肩前方疼痛。(A)内旋位前后位片投影隐约可见喙突基底部骨折(白色箭头),(B)外旋位前后位片投影结构存在重叠,(C)腋位投影时可良好显示。(D~F)喙突骨折伴 Hill-Sachs 损伤:肩关节脱位后慢性疼痛,喙突骨折块(*)向前外侧移位(双箭头),在外旋前后位(D)及腋位(E)片上均可显示,在内旋位前后位(F)片上,喙突被遮挡,但可见肱骨头 Hill-Sachs 损伤。(G、H)喙突骨折伴肩锁关节脱位,肩锁关节分离(白色双箭头),而喙锁间距正常(黑色的双箭头),应警惕喙突骨折。(I)喙突与肩峰骨化中心:对于未成年人,喙突与肩峰骨化中心可同时存在,易与骨折混淆,此时,拍对侧的 X 线片对比将有助于诊断。

肩峰骨折

肩峰骨折为高能量损伤,多由直接暴力导致,好发于中青年患者,多伴有肩关节其它结构损伤。有必要拍摄 Rockwood 位(前后位片,X 线束尾倾),特别有利于显示肩峰下部及肩峰下间隙。

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图 5 肩峰骨折。内旋位前后位(A)片上,骨折线几乎被喙突完全遮挡, 但是在标准前后位(B)和腋位(C)片上可见骨折线

骨折伴盂肱关节不稳

肩关节是最容易脱位的关节之一,肩关节脱位常伴随其它结构的损伤,如血管神经损伤、肩袖损伤、盂唇损伤、Bankart 损伤等。脱位本身诊断往往是明确的,容易被忽略的是其继发的伴随损伤。

需要仔细评估肱骨头、大结节、关节盂边缘、肩峰、喙突等结构。典型的 X 线投射角度包括:内旋位前后位片、外旋位前后位片(Grashey 位)、侧位(肩胛骨 Y 位)、腋位片以及改良腋位片。

你可能会漏诊的 7 种肩肘关节骨折
图 6 肩关节前脱位伴有 Hill–Sachs 和 Bankart 损伤:(A~C)肱骨头后外侧撞击骨折,白色箭头所示为骨折的内侧边界;(A)内旋位前后位片,(B)「V」形压缩骨折的下边界(虚线短箭头),(C)Garth 位(轴向投影)示 Hill–Sachs 损伤(虚线和实线折箭头),特别是对骨性 Bankart 损伤的诊断有帮助。(D、E)MRI 进一步证实了损伤

你可能会漏诊的 7 种肩肘关节骨折
图 7 肩关节后脱位伴有反 Hill–Sachs 损伤。(A)外旋位前后位片可见一硬化带(黑箭头),此「凹槽征」与肱骨头关节面平行;(B)腋位片进一步证实了骨折的存在

Essex-Lopresti 损伤

Essex-Lopresti 损伤是桡骨头骨折伴有下尺桡关节脱位,导致骨间膜损伤,桡骨短缩。此种损伤,桡骨头骨折的诊断往往是明确的,容易忽视的是下尺桡关节脱位,特别是早期,下尺桡关节的症状不明显,X 线表示也不明显。

你可能会漏诊的 7 种肩肘关节骨折
图 8 Essex-Lopresti 损伤。前后位(A)和侧位(B)示桡骨头关节内骨折(白色实线箭头);(C~E)伤后 1 个月复诊,患者诉腕关节疼痛,X 线(C,D)发现下尺桡关节脱位,(E)CT 进一步证实损伤的存在

来源:Radiol Clin North Am. 2015 Jul;53(4):717-36

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