肺囊性纤维化

16 5月

病因

肺囊性纤维化(CF)的发生与跨膜调节因子基因(CFTR)突变而直接导致铜绿假单孢菌感染有关。铜绿假单孢菌感染的直接后果是导致气道黏液梗阻和进行性肺组织坏死。

并发症:如合并支气管扩张时有反复咯血,后期可以有发绀和杵状指健康搜索往往合并肺源性心脏病及心力衰竭等严重并发症。

囊性纤维化是由于位于第7对染色体CF基因突变引起的常染色体隐性遗传病,病人是纯合子,其双亲是杂合子。病人的同胞中半数可带有隐性基因,而1/4可得病。一般带有隐性基因的杂合子占出生新生儿的2%~5%,约在2000~2500个新生儿中有一个可得病。囊肿性纤维化外分泌腺机能障碍的发病机理尚不清楚。据研究提示患者的上皮细胞氯离子通道调节有缺陷;呼吸道粘膜上皮的水、电解质跨膜转运有障碍;粘液腺分泌物中酸性糖蛋白含量增加,改变了粘液流变学的特性,可能为分泌物变粘稠的原因。

本病主要发生在白种人,北欧、美国发病率较高,黑种人较少,亚洲人极少见。各地区患病率不一致,病人与新生儿的比例约为1∶500至1∶3500。婴幼儿时期发病,主要发生于儿童,约3%在成年后作出诊断,死亡率高。近年来由于早期诊断与合理、积极治疗,病人存活率已有所提高,至少有25%患者可活到成年,9%年龄超过30岁。

病理

肺和消化道为主要的受累脏器。粘稠分泌物堵塞支气管以及继发性感染,是呼吸系统的主要病理基础。患者于出生时呼吸道无病变发现,发病早期出现支气管腺体肥大,杯状细胞变性,以后支气管粘液腺分泌出粘稠分泌物,使粘膜上皮纤毛活动受到抑制,粘液引流不畅。支气管堵塞引起肺不张和继发性感染;反复发作,产生广泛支气管炎、肺炎、支气管扩张、细支气管扩张、肺脓肿,逐渐引起肺部广泛纤维化和阻塞性肺气肿。在以上病理基础上导致阻塞性和限制性混合的呼吸功能损害,表现为肺通气不足,吸入气体分布不均,通气与血流比例失调以及弥散功能障碍,出现缺氧和二氧化碳潴留症状,最后导致呼吸衰竭;同时肺循环阻力增加,引起肺动脉高压和肺源性心脏病。鼻息肉、慢性鼻窦炎也是常见的并发症。

粘稠分泌物阻塞胰腺外分泌管,早期出现胰管扩张、腺泡扩大形成囊肿,继以广泛纤维化伴细胞浸润、萎缩,引起糖尿病。外胰腺管阻塞,胰腺酶包括胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶的分泌不足或缺乏,导致消化、特别是脂肪吸收不良。

肺囊性纤维化

肝脏内小胆管被粘液堵塞,引起多小叶性肝硬化、门静脉高压和肝功能损害,并可并发脾功能亢进。胆道阻塞可引起黄疸。胆汁缺乏对脂类的消化、脂溶性维生素的吸收、胰液和肠液的消化作用以及肠蠕动都有不良影响。粘液可使肠道上皮剥脱,结构破坏。新生儿在回肠末端发生胎粪梗阻,为早期常见表现。汗腺分泌和氯化钠含量明显增高。输精管发生纤维化阻塞,失去生育能力。女性生殖能力减退。

临床表现

呼吸系统主要表现为反复支气管感染和气道阻塞症状。新生儿出生后数日内即可出现症状。早期可有轻度咳嗽,伴发肺炎、肺不张后咳嗽加剧,粘痰不易咳出,呼吸急促。患者若咳出大量脓性痰或伴咯血时,提示有支气管扩张和肺脓肿的可能。体格检查常见杵状指(趾)。肺部感染的致病菌大多是金葡菌、绿脓杆菌或其他革兰阴性杆菌。肺部产生广泛性纤维化和肺气肿后,有喘鸣,活动后气急,常并发自发性气胸或纵膈其中。出现氧和二氧化碳潴留症状时,气急加剧,紫绀,最后导致呼吸衰竭和肺源性心脏病。

新生儿由于肠粘液分泌和粘度增加,以及因缺乏胰酶等影响蛋白质消化,故约10%有胎粪阻塞;儿童也可发生肠梗阻和直肠脱垂。胰腺分泌不足则出现腹胀、腹部隆起、排出大量泡沫恶臭粪便等消化不良症状,甚至发生脂肪泻和氮溢(azotorrhea)。维生素缺乏,特别是维生素A缺乏可发生干眼病。病儿虽食欲旺盛,饮食量足够,但仍有营养不良和生长发育迟缓。胆道阻塞可出现黄疸,并发肝硬化时,可出现门静脉高压、脾机能亢进。婴儿若出汗过多,失去大量电解质和水份,容易引起虚脱。

相关检查

1.汗液试验

阳性。

2.胰腺刺激试验

测定胰酶,胰酶显著下降或接近正常,但碳酸氢盐明显减少。

3.X线检查

(1)肺纹理改变病变早期,支气管扩张表现为肺纹理增强。

(2)小叶性肺炎样改变表现为段以下支气管阻塞、感染,形成小斑片状模糊阴影。

(3)肺野改变肺门周围有环状阴影,是支气管起始部囊状腔隙的重要X线征象,这种环状阴影为异常的支气管扩张,而不是真正的空洞,以上叶较为明显,也可以有下叶空气积蓄征象,包括周围血管分布的丧失和膈肌低平。同时可出现局限性阻塞性肺不张、肺气肿、肺脓肿及肺源性心脏病。

(4)支气管造影检查表现为轻、中度柱状支气管扩张,常发生在两肺上叶。

肺囊性纤维化

4.胸部CT检查

(1)支气管壁增厚、支气管扩张可广泛分布于两肺各叶,尤其是两肺上叶多见。支气管扩张主要是轻、中度柱状支气管扩张。支气管壁增厚既可发生于扩张的支气管,也可发生于非扩张的支气管,常为轻度增厚,管壁内外比较光滑。

(2)两肺弥漫性肺气肿表现为肺野密度低而不均,在不同病例病变程度轻重不一,婴儿或儿童患者多见。

(3)支气管黏液栓由于黏液分泌物潴留在气管内形成,依据黏液存留的支气管走向不同而形态各异,多呈圆形、椭圆形、管状或尖端指向肺门的“V”形或“Y”形高密度阴影,密度均匀,边缘光滑锐利,CT值一般为15±10HU,但存留较久的黏液栓CT值可高达40~80HU,增强扫描无强化。

(4)薄壁含气囊腔因支气管扩张,气肿性肺大泡及间质性气囊肿形成大小不一之囊腔,主要分布在两肺上部。

(5)斑片状阴影表现为感染性支气管肺炎和亚段肺不张,呈1~3cm大小不等的斑片状高密度影,上肺野常见或上肺野病灶分布较多。

肺囊性纤维化

肺囊性纤维化

5.胸部MRI检查

MRI表现囊性纤维化在呼吸系统的病理改变是由分泌物堵塞支气管以及继发感染,MRI能较好显示支气管黏液栓子及肺部感染性病变,黏液栓子呈稍短和长T1异常信号,信号均匀,边缘光滑锐利,其形态各异,尖端指向肺门,继发性感染主要为小叶肺炎样变。

肺囊性纤维化

鉴别诊断。

肺囊性纤维化常会出现囊性支气管扩张,所以需和一些引起囊性支气管扩张的疾病鉴别,囊性支气管扩张是复发性或慢性感染的并发症,其表现可类似多发性空洞,但不是真正的空洞,而是多发性支气管扩张伴有囊状腔隙的表现。

1.丙种球蛋白缺乏症

该患者易于发生复发性细菌感染,继发气道阻塞和囊性支气管扩张,有时和肺囊性纤维化不易鉴别,但该患者血中丙种球蛋白明显减少或缺乏,且汗液中无高浓度的NaCl存在,因此可以鉴别。

2.复发性细菌性肺炎

反复发作时可以造成支气管扩张,早期这种支气管扩张可呈圆柱形,并且是可逆的,但在多次肺炎发作后,由于支气管损害可发展成静脉曲张状或囊性支气管扩张,位于下叶是其特点。用高分辨率CT(HRCT)可取代支气管造影而获得诊断。

3.过敏性支气管肺曲菌病

发生哮喘时可伴有支气管囊状扩张,但一般此病发病年龄较晚,无家族遗传史,纤维支气管镜检查可找到曲菌丝,糖皮质激素可治愈。

4.结核性支气管扩张症

结核是囊状支气管扩张症的另一原因,在长期结核菌感染后,在肺尖及全肺可发生空洞,这些透明区除了坏死性空洞外,还必须考虑有支气管扩张,尤其是囊状支气管扩张症,但结核引起的支气管扩张一般有中毒症状,如低热、盗汗等,痰中可找到结核杆菌。

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注