颅内结核

Case

患者，男性，65岁，头痛、间断发热1年余。

影像学表现

颅内多发病灶，主要呈等T1稍长T2信号，增强后呈结节状强化及环形强化，病灶主要分布于脑底池周围和脑沟裂周围皮层表面，脑干肿胀，环池、四脑室受压，幕上脑室轻度积水。

诊断

脑内结核瘤（1、实验室结果：脑脊液中查出结核菌。2、有肺结核病史，痰中培养出结核菌。3、抗结核治疗后症状缓解）。

讨论

颅内结核常继发于肺结核或体内其他部位结核，经血行播散引起，常发生于儿童及青少年、免疫低下及吸毒人员。可以是结核性脑膜炎、结核球或结核性脑脓肿，可单独发生，也可合并存在。

颅内结核的病理改变：

（1）脑膜，大量炎性渗出物粘附表现，有时可以形成小的结核结节，主要累及软脑膜，以基底部的鞍上池明显。亚急性或慢性期脑膜增厚、粘连，可压迫脑神经，也可阻塞脑脊液循环通路致梗阻性脑积水。

（2）脑实质，多发或单发的干酪样小结节，中心坏死，少数有不规则钙化。

（3）脑内结核球，常位于血运丰富的皮层，呈结节或分叶状，外周为纤维膜，中间有干酪样坏死物，少数钙化，形成脓液者极少。

（4）脑积水改变。

（5）脑动脉炎，出现脑梗死。（6）结核性脑脓肿，很少见，常为多房性，大体病理与化脓性脑脓肿相仿，周边多为结核性肉芽组织。

临床多表现为发热、头痛、脑膜刺激征、神经系统定位体征等。

影像学表现

结核性脑膜炎：CT平扫蛛网膜下腔密度增高，以鞍上池、侧裂池明显，后期可见点状钙化，增强扫描可见形态不规则的明显强化。MRI表现为脑池呈稍长T1、长T2信号，增强后明显强化。还可出现脑水肿、脑积水及脑梗死征象（Case-2）。

脑实质内粟粒性结核：CT平扫呈等或稍低密度，增强后可见强化。MRI T2WI及FLAIR呈点状高信号，DWI呈等或稍高信号，增强扫描呈环形强化或结节样强化，环壁常光整，灶周见水肿信号。

脑内结核球：CT平扫呈等、高或混杂密度，可见钙化，单发或多发，增强扫描

灶壁可见强化，灶周水肿程度轻。结核瘤中心为凝固性坏死时，T1WI呈高信号，T2WI呈低信号；为液化坏死时，MRI表现与脓肿表现相似。结核瘤的壁与脓肿壁MRI表现相似。

颅内结核鉴别诊断：1．转移瘤 2．脓肿 3．脑囊虫病

Case-2

结核性脑膜炎，MRI平扫示右额、颞叶大片异常信号区，T1WI（A）为低、等混杂信号，T2WI（B）呈高、等混杂信号，病变周围水肿明显；增强扫描（C）示右侧侧裂池、鞍上池及四叠体池区脑膜增厚、强化，呈高信号（↑），脑实质未见明显强化结节影。右侧脑室受压变窄，中线轻度左偏。

Case-3

脑结核瘤，MRI呈稍短T1短T2信号，DWI呈低信号，增强扫描明显环形强化，灶壁光整，MRI平扫及DWI信号特点提示病灶中央为凝固性坏死，有别于脑脓肿及胶质瘤。