【临床资料】
女 29岁
患者查体发现右乳占位。
【影像图像】
【影像学表现】
MR平扫及增强示：双乳表面皮肤光整，乳头无凹陷，皮下层次清晰，双乳腺体较丰富，右乳外上象限近胸壁处可见不规则样团状等T1异常信号，FS-T2WI呈高信号，DWI（b=800）示病灶呈略高信号，ADC图呈略低信号，边界不清，并沿导管浸润，范围约4.8×2.5×6.6 cm，双乳内见多发片状、结节样等T1略长T2异常信号。注入GD-DTPA后，上述病灶强化呈”平台”型。右侧胸骨后及腋窝见多发淋巴结影，较大者位于右侧腋窝，最大径约0.8 cm。
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小编留言：这些患者是别人的，但这些症状你工作中也可能会遇到，学习才是前进的唯一路径，有思考才有进步哦！
【最终诊断】
（右乳）乳腺浸润性癌
【讨论】
女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。
WHO把乳腺癌分为3大类：非浸润性癌、浸润性癌和特殊性癌。
1978年我国学者把乳腺癌分为4类：非浸润性癌；非特殊型浸润性癌；特殊型浸润性癌；特殊型为主的浸润性癌。
乳腺癌作CT检查，除可准确判断原发灶的大小、部位、数量外，还可了解癌肿对皮肤和胸壁的侵犯情况以及腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结，对术前分期以及选择最适当的治疗方案提供了可靠依据。
CT表现：CT平扫多数癌肿表现为不规则形肿块，个别可呈椭圆形或圆形，直径多为1-4 cm，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，可见长短不一、分布不均的毛刺。瘤体密度一般都高于腺体密度，CT值平均为25-56 Hu。较大的癌肿、中央坏死液化后可显示为低密度。
肿块内出现从状或颗粒状钙化时，平扫可清楚显示，散在的沙粒样钙化显示率不高。
癌肿呈弥漫浸润者，显示为片状病灶或整个乳腺内大片状病灶，密度高于或略高于周围腺体，边界不清，无明显局灶性肿块，边缘可见长短不一的针芒状细条索影，周围正常导管腺体结构紊乱或消失。
累及皮肤者，可见皮肤增厚，轮廓不光整，呈橘皮样改变，皮下脂肪层模糊；累及胸壁者，可见乳腺后间隙消失，病灶与胸壁紧密相连；累及Cooper‘s韧带者，可见其增粗、扭曲、收缩，局部皮肤凹陷。乳晕后区癌肿还可见乳头回缩。
一般认为增强前后CT值最高到50Hu或更大，则诊断为乳腺癌的可能性更大；增强前、后的增高的CT值小于20Hu或更小，则诊断为乳腺良性病变可能性更大。这与恶性肿瘤内血管比较丰富，肿瘤细胞的代谢比较旺盛有关。
据CHang报道，应用CT平扫和增强，诊断乳腺恶性病变的准确性可达97%。一般可检查到直径为6-8 mm的癌肿。曾有报道CT诊断1例直径为2×2 mm的隐性乳腺癌。
根据下列征象可以提示乳腺癌的诊断：
CT平扫呈高密度肿块，增强后肿块明显强化，升高的CT值超过50 Hu；
MRI平扫T1WI上呈低信号，T2WI上呈现高信号，增强后肿块明显强化。
肿块边界不光整，呈分叶状，可见长短不一的毛刺。
【鉴别诊断】
病人年龄超过40岁，结合临床症状和体征可作出诊断。当表现不典型时，则需与下列疾病鉴别。
纤维囊性病：当以导管腺体组织增生为主时，需与乳腺癌鉴别。
纤维囊性病的主要特点是：
多为双侧乳腺或单侧乳腺多发弥漫病灶；在T1、T2加权图像上其信号强度与正常乳腺实质相似，增强后呈弥漫性低到中度增强；扪诊呈结节感，无明显孤立肿块扪及。当形成结节状腺瘤样增生或合并纤维瘤瘤时，鉴别较困难，尤其对35岁以上女性，这时可行穿刺或活检。
纤维腺瘤具有下列特点：多见与青春期前后女性，40岁以后少见；形态学上呈边界光整的肿块，一般无分叶及毛刺；扪诊边界光滑，活动度大、质韧，与皮肤及胸壁无粘连。
下列几点有助于纤维腺瘤的诊断：CT平扫呈稍高密度，CT值常在10Hu左右、增强后CT值增高不超过40Hu；在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号或低信号，但增强后均呈不同程度强化。
一般认为，癌肿较纤维腺瘤强化更明显。但有时两者的密度和信号特征都比较相似，尤其是纤维腺瘤合并癌变或发生于纤维腺瘤内的癌，当以形态学及临床特征无法区别时，细针穿刺或手术活检是必要的。