病例1，75岁男性患者，腹胀、腹痛伴呕吐。查白细胞计数12.6×10^9 /L，CRP 5.7 mg/L，19年前做过乙状结肠癌切除术。拍摄了腹部X线片，怀疑有肠梗阻，又做了腹部CT增强扫描。
我们可以观察到含有液体成分的小肠连续扩张，考虑肠梗阻。
那么我们初步认识一下肠梗阻。肠梗阻指的是肠内容物向肛门输送时受到阻碍而导致的病理状态，分类如下所示：
机械性（物理性）肠梗阻是闭塞性肠梗阻。没有物理障碍，但是肠的蠕动丧失或肠管痉挛导致肠内容物不能向肛门输送的状态是动力性肠梗阻。机械性肠梗阻可分为不伴血流障碍的单纯性肠梗阻和伴有血运障碍的复杂性肠梗阻。复杂性肠梗阻又称为绞窄性肠梗阻，遇到复杂性肠梗阻时，如果不进行手木等适当的治疗，可能会发生肠壁坏死、肠穿孔、腹膜炎和败血症，甚至会有生命危险，所以重要的是需要区分单纯性肠梗阻和复杂性肠梗阻。每种疾病的分类如上所示，但这只是为了方便而进行的分类，例如由腹膜粘连引起的肠梗阻，可能进展成严重的复杂性肠梗阻；反之，轻度的复杂性肠梗阻（如肠套叠）也有可能不伴有血流受阻。换言之，表格的分类并不是绝对的，重要的是去考虑哪种肠梗阻更可能发生。
接下未我们继续通过实际影像进行说明。关于通过CT图像来诊断肠梗阻，我们需要注意以下几点。特别是第6点，这一点非常重要。
那么我们按照第1-6点，一一剖析刚才的病例。
关于第1点“是不是肠梗阻？” , 最重要的技巧就是判断是否有肠管扩张，CT 图像中小肠直径超过2.5 cm 就是扩张。病例1 中可以观察到直径超过2.5 cm 的连续性小肠扩张，所以可以确认是肠梗阻。
那么，如何确定第2点“是机械性肠梗阻，还是功能性肠梗阻”呢？如果连续性扩张的肠管到梗阻部位之间有空虚陷落的移行区，就是机械性的肠梗阻。这与第3点–梗阻部位也有关，肠道整体扩张导致无法确认梗阻部位，或在结肠和小肠观察到间断性扩张，提示麻痹性肠梗阻。
在病例1中，可以确认从扩张的小肠到小肠空虚陷落的移行区（如下图红圈所示）。因此，考虑为机械性肠梗阻，而该部位也被认为是梗阻部位。
虽然病例1的梗阻部位是比较容易被识别的，但是实际上诊断起来比较困难的病例很多，因此记住第1-6点的判断顺序非常重要，以避免误诊。
梗阻部位的识别顺序
- 确认结肠有无梗阻
升结肠、降结肠和直肠通常由后腹膜固定，识别起来比较容易。升结肠和降结肠分别在腹腔最外侧和背侧。另外有报道称结肠直径超过6cm 即为扩张。如果结肠（特别是升结肠）没有扩张，则考虑可能为小肠梗阻。
- 识别扩张的肠管
胃、十二指肠、升结肠、降结肠和直肠通常有自己特定的位置，因此可以根据它们的连续性来识别肠道的位置。结肠的结肠带以及小肠近端的kerckring皱襞等明显的特点将有助于识别它们。如果我们能区分扩张的部分和未扩张的部分，即使不准确定位，也可以将梗阻部位缩小到一个较小范围。
- 注意肠管附近脂肪组织密度升高和腹水
尽管这是一个非特异性的征象，但在梗阻周围可以观察到局限性脂肪组织密度升高和腹水，这是识别梗阻的一个线索。
回到病例1，图像中升结肠没有扩张（下图左蓝色圈所示)，远端回肠也无扩张（下图右蓝色方框所示)，虽然不明显但是还是可以观察到结肠入口侧有梗阻。
接下来让我们看第4点，是完全性梗阻还是不全性梗阻？如果梗阻的肛门侧肠道完全塌陷，则极有可能发生完全梗阻；而如果残留一些气体和液体，则极有可能为不完全梗阻。在病例1中，梗阻远端的肠道几乎完全塌陷（上图右绿色箭头所示)， 因此很有可能是完全梗阻。
接下来是第5点，梗阻的原因。首先，梗阻最常见的原因是粘连(60.8%)、占位性病变(10%)和外部疝嵌顿(4.7%)。另外要记住有手术史也是粘连的原因之一(3.8%)。
在实际解读影像的时候，最常见的粘连和条带通常很难通过CT确认，因此首先检查是否有其他病变（如肿瘤、肠套叠、脓肿、异物和内疝）。如果没有以上的发现，则粘连造成梗阻的可能性很高。
病例1中肿瘤等造成梗阻的证据不明显，根据手术史，怀疑为粘连性肠梗阻。另外，在狭窄肠管处的周围可观察到密度升高的索条状结构（下图黄箭所示),可能是条带状的粘连。
第6点，是单纯性肠梗阻还是复杂性肠梗阻（绞窄性肠梗阻），是最重要的。病例1提示复杂性肠梗阻的证据很少，所以怀疑是单纯性肠梗阻，并且通过保守治疗可以缓解。
在接下来的病例2及以后的病例中，我们来学习复杂性肠梗阻的影像特点。顺便说一下，据报道，如果保守治疗48小时后病情未改善，则应该进行手术治疗。
病例2，41岁女性，主诉腹痛伴呕吐，来院就诊。白细胞计数为13.1 ×10^9 / L, CRP 64.1 mg/L。一年前行子宫体癌切除术。拍摄了腹部X线片，怀疑有肠梗阻。由于患者对碘对比剂过敏，故仅进行了CT平扫检查。
如上图，CT平扫图像提示梗阻性小肠连续性扩张。另外可以观察到在骨盆内扩张的小肠和塌陷的小肠的边界（蓝箭所示）。因此考虑机械性肠梗阻。假设该部位是梗阻部位，但肛门端的肠道几乎完全塌陷，因此认为是完全梗阻。梗阻原因不明显，根据手术史，怀疑为术后的粘连性肠梗阻。
病例2还有一个重要的影像提示，与刚刚说的第6点相关，那就是闭袢。如上图所示，可见C形扩张的小肠结构，有多处狭窄和（或）闭塞部位。请记住，闭袢不只有一个梗阻部位。
闭袢是指肠管两端完全被堵塞。由索条带（粘连）引起的狭窄或闭塞是最常见的，但也可能在内部疝、外部疝、肠扭转和结节形成后出现。在CT图像中，可以看到充满液体的小肠环呈U形（或C形）并且扩张，肠系膜血管呈放射状向梗阻部位汇聚。由于血流灌注到狭窄处受到挤压，因此发生闭袢的部位容易坏死。
闭袢很容易导致肠绞窄。那么病例2是否有肠绞窄（肠管缺血）的影像特征呢？首先让我们来观察肠壁的密度。
这个病例虽然做的是CT平扫，但是扩张的肠壁有类似增强的密度升高的表现，如下图红箭所示：
如上图所示，肠壁有类似增强的密度升高，这就是肠管缺血的表现。CT平扫图像中高密度的肠壁是由静脉回流障碍导致的出血反应。解读腹部CT图像时， 在CT增强扫描图像中很容易观察到一些特点，但是关键是要在CT平扫图像中发现密度变化。
绞窄性肠梗阻的CT表现
- 1.肠内积气及门静脉积气：肠内积气指肠管黏膜损伤造成内压上升，并且经常能观察到线状或者大范围的肠内气体。
- 2.CT 增强扫描图像中肠管的增强效果不明显，甚至非常弱，这是肠管缺血的表现。与正常肠道相比更明显。
- 3.肠道呈不完整的齿状，称为鸟嘴征(serrated beak sign ) ，粘连或呈条带状等闭塞的肠道看起来像鸟嘴。
- 4.在CT 平扫图像中可看到肠壁密度增高，这是静脉回流障碍导致的肠壁出血反应。
- 5.大量腹水：肠道内压升高使静脉回流障碍，可导致大量的腹水产生。
- 6.肠系膜血管走行异常，特别是旋涡征(whirl sign ) :扭转造成的肠管及肠系膜的血管呈旋涡状。
- 7.肠系膜血管弥漫性扩张：淤血的表现。
- 8.局部肠壁持续性增强：静脉血流障碍的表现。
- 9.肠壁增厚：淤血造成肠黏膜下层水肿塌陷，扩张血管集聚在浆膜下层和增强的黏膜固有层，三层互相挤压形成靶环征。
以上1-3条特异度高，若机械性肠梗阻病例中有1-3任意一条，可以认为其是复杂性梗阻。
若病例出现2个以上1-9中的表现，则可以将其诊断为复杂性肠梗阻。据报道，依据这个方法，并没有误诊过复杂性肠梗阻。
病例3，69岁女性，主诉腹痛及呕吐，来院就诊。白细胞计数为4.5X 10^9/ L, CRP 108.5 mg/L，有幼儿时期阑尾切除术的既往史。因怀疑肠梗阻进行了CT检查。
我们可以看到，右侧小肠（黄箭所示)和左侧小肠（红箭所示)相比，强化程度偏弱。另外，可以观察到肠壁内有气体,以及阑尾切除术后因大网膜粘连形成的条索状物，小肠闭袢形成，导致肠梗阻。
病例4，86岁女性，主诉腹痛，来院就诊。白细胞计数为7.4X10^9 /L，CRP 1.1 mg/L。
如上图，肠系膜上动脉( SMA) 和肠系膜上静脉(SMV) 的位置发生了顺时针的旋转，同时，肠管和肠系膜也被这种旋转所带动，因而也发生了旋转（蓝圈所示），这就是所谓的旋涡征。另外，可以观察到肠壁的增强不明显（黄箭所示 )。
手术后，确认空肠壁和回肠肠系膜处的肠管已坏死。
复杂性肠梗阻的死亡率(21.2% ）很高，我们有责任对患者进行早期诊断和手术冶疗。另外，最初单纯性肠梗阻可能会进展为复杂性肠梗阻，这也并不罕见，所以必须要注意。立即掌握全部的知识是比较困难的，但是肠梗阻是日常工作中会频繁遇到的重要疾病，所以我们需要反复学习前面的知识点。