颅内感染诊断的关键影像学检查：特定病原感染

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脑实质水肿

一位3岁女孩因首次癫痫发作伴咳嗽来诊，对患者进行头部CT检查，可以发现什么？

CT扫描显示右侧额叶（白色箭头）水肿伴中度脑积水（双箭头）。左侧丘脑前部有一个低密度病变（黄色箭头）。此后医生要求患者进行MRI检查（下图）。

患者的MRI检查结果：轴位液体衰减反转恢复（FLAIR）序列（左图）显示脑室周边水肿（黄色箭头）和局部类圆形白质低信号病变（白色箭头）。冠状位T1WI增强扫描（右图）显示广泛的基底脑膜强化（黄色箭头）和右侧半球病变周围环形强化（白色箭头）。基底部位的脑膜强化伴脑实质病变最符合脑结核诊断，最终在患者脑脊液培养中找到了病原。

中枢神经系统（CNS）结核可分为4期：

◇脑炎期——非特异性水肿，边界不清的强化；◇固态肉芽肿期——强化的结节伴周围水肿；

◇中心干酪样坏死期——T2WI呈中心低信号，周边强化；

◇退化期——多发钙化灶。

患者的胸部影像学检查结果显示出结核的其它特征（下图）。胸片正位X线（左）显示右侧肺门影饱满、纵膈增宽（双箭头）伴淋巴结肿大。右肺下叶也有浸润（折线形箭头）。增强CT证实右侧肺门淋巴结肿大（白色箭头）。

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脑内多发灶

一位已知HIV的年轻人因突发头痛伴意识水平下降来诊。MRI检查（下图）T1WI序列增强扫描显示多发强化病灶（白色箭头）。主要诊断考虑是什么？其它鉴别诊断有哪些？

HIV患者出现多发增强病变时主要诊断考虑弓形虫病。其它鉴别诊断包括结核和转移性病变。弓形虫不太可能像CNS结核那样出现脑膜增厚伴强化。淋巴瘤在MRS上通常表现为病变强化区域的胆碱峰升高、乳酸和脂质一定程度地升高。与此相反，弓形虫病则表现为乳酸和脂质明显升高和大脑正常代谢物（胆碱、肌酸和N-乙酰天门冬氨酸）减少。

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环形强化病变

一位发热、头痛的年轻患者到急诊就诊，患者表示最近被诊断为肺炎。头部平扫CT扫描（下图）显示大脑后顶叶边界不清的低信号区，伴水肿。水肿最可能的病因是什么？

后顶叶水肿最可能由于脑炎造成。对患者进行短期随访，CT（下图）显示为脓肿，可见低密度坏死中心（黑色箭头）伴边缘强化（黄色箭头）和周围水肿（白色箭头）。这与早期脑脓肿的囊性期是一致的。大多数脓肿由于化脓性细菌产生，尤其是链球菌和金黄色葡萄球菌。

感染性病原可通过下列4种途径之一到达中枢神经系统（CNS）：

◇由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎或口腔感染直接蔓延至CNS；◇血行播散；

◇由脓胸和/或脑膜炎逆行性血栓性静脉炎播散；

◇先天性感染。

下图的MRI检查T1WI增强扫描来自于一位持续发热、头痛且静脉抗生素治疗无效的患者。在右侧额叶有一个厚壁脓肿，与CT表现相似：中心低信号（双白色箭头）和周围信号增高（黑色箭头）。这个脓肿处于“厚壁”期，对抗生素不敏感。

环形强化病变的鉴别诊断包括转移性疾病、脑梗死和淋巴瘤。转移性疾病更倾向于出现多发病灶。脑梗死更多出现在灰白质交界区，并存在占位效应。淋巴瘤是一类非常容易被混淆的疾病，可以与任何疾病表现相似。

下图的MRI检查T1WI增强扫描显示原发性脓肿（白色星号）伴小的卫星脓肿（黑色星号），表现为环形强化（黑色箭头）伴周围水肿（白色箭头）。

作为对比，一例HIV患者的MRI检查T1WI增强扫描（下图）显示多中心脑淋巴瘤。双侧大脑半球多个区域强化，使之难以与脓肿或肉芽肿性脑膜炎鉴别。

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多发高信号

24岁男性，表现为严重头痛、咳嗽和发热。自从肺部感染好转后，患者出现意识模糊和四肢麻木。腰穿显示蛋白轻度升高、单核细胞增加，无细菌或真菌感染的证据。轴位MRI-FLAIR像（下图）显示多发高信号（黄色箭头）。最可能的诊断是什么？

患者患有病毒性脑炎。冠状位MRI检查T2WI（下图）显示T2高信号（黄色箭头）伴水肿。如果这些改变长期存在，则可能是由于脱髓鞘所致，但急性病变更多可能是水肿导致。病毒性脑炎典型出现于近期病毒感染之后，可导致眩晕、意识模糊和非特异性神经系统主诉。该患者抗体检测提示为病毒性脑炎。

【病例6】术后感染

下图中患者在经历开放性颅骨骨折和硬膜下血肿手术治疗后神经功能障碍加重。患者出现由外而内的感染扩散。CT扫描显示帽状腱膜下（SGA）脓肿延展至硬膜外（EDA）和左侧大脑半球（CA），也有水肿（黄色箭头）和环形强化（白色箭头）。

【病例7】面部感染扩散

浅表性皮肤和鼻窦感染可导致眶内或脑内发生脓肿。一例左侧眼眶肿胀伴眼睑下垂的患者行MRI检查，轴位快速自旋回波反转恢复成像（下图）显示眼眶眶蜂窝组织炎（黄色箭头），伴眶内脓肿（白色箭头）和静脉血栓形成。

下图为另一例慢性鼻窦炎伴新出现发热伴复视的患者增强CT扫描图像，可见鼻窦感染已经破坏筛窦外侧壁，导致邻近视神经（蓝箭）处出现一个脓肿（黑色箭头）。

【病例8】糖尿病患者感染扩散

一位中年男性糖尿病患者因头痛、发热和复试来诊。他的MRI（下图）显示一个巨大额叶脓肿（黑色箭头）伴中线移位（双箭头）。感染由右侧筛窦气房迁移而来，穿过右侧眼眶内壁，上行入脑（弯曲的虚线红色箭）。病原培养出曲霉菌后被诊断为脑鼻藻菌病。

免疫功能低下，特别是糖尿病控制不佳的患者（通常在代谢性酸中毒的情况下）对此病易感。免疫功能完整的个体可吞噬孢子，但免疫低下的患者体内会出现孢子繁殖，引起感染迅速播散。

【病例9】糖尿病患者颅内感染灶

一例长期患糖尿病、有冠状动脉手术史的患者因咳嗽、头晕和头痛来诊。他的胸部X线（下图）显示右下肺叶浸润性病灶（黑色箭头）。

因怀疑急性缺血性事件被要求行头部影像学检查。

MRI没有发现脑卒中，但发现了小脑内一个高信号病变。轴位FLAIR像（左）显示高信号病灶（黑色箭头）伴水肿效应和第四脑室受压。冠状位T1WI增强扫描（右）显示中心区域强化（黑色箭头）伴周围水肿性低信号（白色箭头）。脓腔培养结果为诺卡菌。