【典型病例】脾破裂一例CT诊断分析

12 3月

【临床资料】

男性,22岁。10h前骑三轮车翻倒,左前胸腹部先着地,并被重约50kg的货物压住背部,当即觉背部疼痛,但无呕吐。入院后经补液等支持治疗,血压仍偏低,腹痛无缓解。体检:腹平,轻度肌紧张,左季肋部可见两个指甲大挫伤痕,全腹压痛、反跳痛( )。血压:80/55mmHg(10.7/7.3kPa)。腹穿:左下腹抽出不凝血。CT检查见下图。

下图 脾破裂

a、b、c.CT平扫

【典型病例】脾破裂一例CT诊断分析

【影像所见】

脾增大,达10个肋单元,轮廓欠规整,部分边缘与周围脏器分界不清。脾实质密度不均,上部CT值41HU,下部CT值60HU,且可见其外缘弧带状高密度影。

【网站会员发言】

脾形态改变,实质密度不均,部分边缘与周围脏器分界不清,且可见其外缘弧带状高密度影,结合临床考虑脾破裂。(wm)

脾形态改变,实质密度不均,并可见其外缘弧带状高密度影。腹腔内可见大量的液体密度。可靠的脾破裂诊断!那么我想请问:如果合并肝包膜的撕裂伤而同时肝包膜下积血流入腹腔内,这如何鉴别?(zhg2005)

如果脾碎裂短时间内行CT扫描有时确实看不到脾密度改变,没有脾周血肿积液征象,仅仅表现为体积较大,此时对于脾破裂的定性诊断确实很难,造成误诊,怎么解决此问题呢?(刘新田)

【最后诊断】

手术所见:脾上极破裂口长约125px,深约25px,肝(-),腹腔积血量约2100ml。行脾切除术。

【点评】

脾是腹部外伤中最常受累及的脏器。绝大多数为闭合性的直接撞击所致。临床表现为腹痛,以左上腹明显,有腹膜刺激征,严重者表现为出血性休克。李果珍将CT检查脾外伤分为完全性破裂、中心性破裂、包膜下破裂3种类型。Buntain将其分为4型,Ⅰ型:局限性包膜破裂及小的包膜下血肿;Ⅱ型:单纯性或多发性包膜或脾实质破裂,但不累及脾门和大血管、存在或不存在脾实质内血肿;Ⅲ型:脾实质深部破裂,并可涉及脾门和大血管;Ⅳ型:脾完全碎裂或正常血供在脾蒂处断离。

1 脾破裂CT表现脾破裂的三大CT征象:脾实质密度不均,脾包膜下血肿和腹腔积血。

(1)包膜下血肿:根据就诊时间不同,表现为沿脾周带状或新月状高、等或低密度影。增强扫描正常脾组织密度明显增高,而血肿区则无改变。

(2)局限性脾实质破裂(损伤范围不超过脾的1/3):急性期血肿表现为脾内局限性小片状高密度、较高密度影。碎裂、水肿区表现为不规则低密度影,有时可表现为条状低密度影。脾内血肿的密度随时间推移逐渐降低。

(3)脾实质广泛破裂(损伤范围超过脾的1/3):急性期血肿区表现为脾内广泛多发小片状或团块状高密度影及周围低密度水肿带。严重者全脾碎裂、分离,并可与脾蒂断离,同时伴有包膜破裂、血腹等。

(4)腹腔积血:肝周新月形低密度影是脾破裂引起腹腔内积血的主要CT征象,以膈下肝周多见。由于呼吸运动和肠蠕动,腹腔内血块迅速溶解,CT值逐渐降低,造成肝周密度比正常肝密度相对较低。此征应与肝包膜下血肿鉴别,肝包膜下血肿可见肝内密度不均,半月形低密度影内缘不光整。

2 有关提高外伤性脾破裂的CT诊断价值的问题

(1)运用窄窗技术观察脾及周围情况。在一般窗宽窗位时,可能因为对比度不够,有时破裂情况显示不清楚,采用窄窗(W120~150),则可提高脾实质内破裂显示率。

(2)采用图像放大技术脾破裂更易于观察,使用薄层扫描、连续观察有利于脾破裂的显示。

(3)增强扫描:腹部急性损伤时,只要病人情况允许,应将CT增强扫描列为常规。因为CT平扫对脾实质裂口的形态、大小及范围较难显示,增强CT扫描,脾实质强化而血肿不强化,使脾破裂和脾包膜下血肿更清楚,对等密度血肿更有价值,还可显示较小和较隐蔽的脾破裂,还有助于脾破裂的临床分型。

(4)脾缩小的意义:脾破裂时脾可以肿大,也可缩小。肿大原因是脾内破裂积血、血肿形成。脾缩小是因在大量失血情况下,脾血作为外周血液补充后脾收缩所致,因此脾缩小提示出血量大、病情危重。脾脏缩小的标准:脾厚度<75px、宽度<125px、长度<200px为脾脏缩小。常以脾门区厚度<75px作为脾缩小的标准。 【启迪】 脾破裂是常见的外伤性疾病,但影像检查也常有漏诊,提高CT对脾破裂的显示率和诊断率十分重要。通过本病例的讨论分析,网站几位网友的问题得到解答,同时我们大家得到以下几点启发。①对腹部外伤,临床疑有脾破裂者及时进行CT检查,只要病人情况允许,应同时做增强扫描,以提高对脾破裂的检出率。采用动脉期加平衡期扫描合理些,因动脉期可观察脾动脉分支和走行及脾血供,对估计预后有益,且对脾动脉活动性出血也可见造影剂外渗强化。而平衡期则显示撕裂口、脾内血肿或梗死区。②注意腹部其他脏器的损伤,如肝破裂、肾挫裂伤、胰腺损伤等。③注意应用CT窗技术、图像放大技术等观察脾及其周围脏器;有条件可以运用多层螺旋CT的MPR进行重建,有助于脾脏损伤的诊断。

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