在美国，创伤性脑损伤(TBI)是儿科中很重要的难题。TBI是由外部机械力损伤大脑并扰乱了正常功能造成的。TBI严重程度从轻微(精神状态或意识短暂改变)到严重(受伤后长时间昏迷或失忆)不等。医脉通小编根据Medscape医学新闻中的一篇文章进行了编译整理，希望能对大家的临床工作有所裨益。
病例1
一个5岁的女孩从7英尺的树屋上摔下来，头撞到了地上。她因为头疼被送到急诊科(ED)。神经系统检查显示正常，但病人有持续的头痛，并且右顶叶头皮肿胀。行计算机断层扫描(CT)检查。
轴向图像可见什么重要发现？
A.蛛网膜下腔出血
B.硬膜外血肿
C.硬膜下血肿
D.颅骨骨折
E.堵塞性脑积水
答案：B和D
CT扫描显示左顶骨无移位骨折(左，箭头)，伴有硬膜外血肿，测量厚度3.2毫米(右)。
在美国，TBI最常见于什么年龄段？
A.0-4 岁
B.5-9 岁
C.10-14 岁
D.15-19 岁
E.20-24 岁
答案：A.0-4 岁
每年，因TBI就诊的患者中年龄在0 – 14岁的儿童大约有50万(473947)。2002年到2006年间，各年龄段中年龄在0 – 4岁的儿童TBI发病率最高，其次是15 – 19岁的青少年。[1]
从高处坠落是儿童TBI的主要机制，在0 – 14岁的儿童中大约有一半的TBI由它导致。[1]机动车事故，以及被攻击/主动攻击事件，其中包括与移动或静止物体发生碰撞，是儿童TBI的其他主要原因。
TBI会导致大范围的伤害。原发性脑损伤，由受伤时机械力导致，可能导致头皮损伤，颅骨骨折，表面擦伤，颅内出血(见下表)，弥漫性血管损伤，损伤颅神经及垂体。[2，3]继发性脑损伤发生于原发性脑损伤后数分钟或数周后，导致一些生理和代谢改变，以及细胞损伤导致神经细胞死亡。
病例2
一个2个月大的女孩因呕吐2天被送到急诊。她看起来挺好，没有缺水的表现。她接受口服液体治疗后出院回家了。3天后，病人因持续呕吐再次被带回ED，伴有持续哭泣。体格检查期间，患者很烦躁，前囟饱满。行头部CT检查，轴位(左)和冠状位(右)图像显示双侧硬膜下血肿。
在这个病人的管理中，下一步最适当的处理是什么？
A.毒物筛查
B.粪便潜血试验
C.遗传学咨询
D.头 MRI
E.骨骼检查
答案：E.骨骼检查
在这个年龄段有这种表现的患者中，硬膜下血肿很可能是由摇晃婴儿综合症导致的。用力的摇晃婴儿会产生加速-减速力，从而导致硬膜下或蛛网膜下腔出血。这些图像来自一个7个月大男孩的骨骼检查，该患者表现为原因不明的受伤，图像显示急性右锁骨骨折(1)，正在愈合中的右侧桡骨骨折(2)，以及正在愈合中的右侧胫骨干骺端远端骨折(3)。
在婴儿和年幼的孩子中，要考虑到虐待或故意伤害。注意事项包括前后提供的病史不一致，推迟就诊，受伤与发展阶段不一致，受伤或忽视的其他体征，以及不稳定的社会环境。
病例3
一个16岁的男孩在滑板时摔倒，撞到了头后部。他因为头皮肿胀和头痛被送到急诊。行头CT检查。
在图像中，下列哪个发现很明显？
A.硬膜外血肿
B.硬膜下血肿
C.颅腔积气
D.中线偏移
E.颅骨骨折
答案：A、C、D
该患者在右顶叶有一个高密度两面凸形状的异常(粗箭头)，伴有相关的颅腔积气(中箭头)，以及中线向左偏移(细箭头)。硬脑膜下血肿通常不仅仅表现有新月形的外观。该图像没有看到颅骨骨折。
病例4
一个6岁的女孩在足球比赛时，与另一个球员相撞，撞到了前额。她说感到短暂的头晕，后来又轻微头痛。病人被送往急诊，主诉感觉疲倦和恶心。行头CT检查。
CT扫描有什么重要发现？
A.颅骨骨折
B.硬膜外血肿
C.硬脑膜下血肿
D.中线移位
E.以上都不是
答案：E．以上都不是
该患者有持续的轻度TBI，也称为脑震荡。[4]轻度TBI具有以下特点:
▶ 它可能由头、面部或颈部直接受到冲击或身体其他部位受伤导致冲击力传到头部导致
▶ 它通常导致迅速出现短暂的，可以自发缓解的神经功能损伤
▶ 它可能会导致神经病理性改变，但急性临床症状主要反映了功能障碍而非结构性损伤
▶ 它导致的临床症状可以分级，可能会或不会涉及意识丧失
▶ 它在标准结构性神经成像研究中没有异常
当前对脑震荡的病理生理学理解总结见下图。[5]生物力学损伤导致离子流出，触发不加选择的谷氨酸释放。三磷酸腺苷(ATP)驱动的离子泵试图恢复离子和细胞内稳态，导致巨大的能量需求和代谢危机。钙在细胞内累积，影响氧化代谢，使细胞能源危机恶化，造成细胞骨架破坏。最初的代谢需求增加后，形成了低代谢状态，可以在受伤后持续7 – 10天(或更长时间)。如果不是细胞死亡，生物力学也会导致轴突障碍，尤其是在无髓鞘的轴突，导致神经功能障碍。神经传递变化在受伤后可以持续数周。
脑震荡的症状分为四类：身体、认知、情感、和睡眠相关(见表)。[4]这些症状中有些可能会立即出现，而另一些可能会在受伤后数日或数月后出现。这些症状可能是微妙的，难以辨认。脑震荡的诊断是完全基于这些症状，神经系统检查和结构成像均显示正常。
该图提供了年龄为11-12岁的280名患者，因脑震荡被送到市区儿童医院患者的数据。[6]他们在就诊时和随访中都要评估脑震荡症状直至症状恢复。头痛是受伤时最常见的症状。
确定患有TBI的儿童是否需要神经影像检查可以由以下因素作为指导，包括病史，症状，体格检查，及连续评估。该算法由大规模前瞻性队列研究中获得的数据形成，该研究试图识别那些脑外伤后临床脑损伤风险最小的儿童。[7]
运动相关TBI在媒体和医学领域受到越来越多的关注。与成年人相比，儿童TBI风险更大，脑外伤更严重，恢复时间更长。当前对于持续脑震荡运动员的建议是迅速离开该运动。一名有一次或多次脑震荡病史的运动员诊断另一次脑震荡的风险更大。脑震荡最常见的体育运动是男孩橄榄球和女孩足球。[8]
在实地识别运动相关脑震荡需要辅助工具，如运动脑震荡评估工3(SCAT3)。[9]该文件适用于十三岁及以上的孩子，内科专家可以将其作为标准筛查评估。对于5到12岁以下的儿童，可以使用儿童SCAT3[10]。
SCAT3.pdf
脑震荡的处理重点是认知和身体休息。[4]脑震荡大脑缺乏能量，额外的压力可能会使症状加重，恢复变慢。虽然脑震荡儿童可能看起来正常，但他们认知活动相关症状可能会增加，并且他们在专注学业、考试和完成作业方面经常会出现困难。其他需要集中注意力的活动(如看电视、玩视频游戏，或者使用电脑)也可能使症状加剧。建议限制体力活动直至症状恢复。
一项比较健康对照组和患有轻微TBI患者的研究，静息状态功能磁共振成像扫描显示的变化被认为是直接反映脑损伤的。[11]
病例5
一个15岁的男孩在足球练习时出现脑震荡。他表现为持续头痛，注意力不集中和疲劳。多长时间后，他的症状会恢复？
A.24 小时
B.2 天
C.3 天
D.2 周
E.1 月
答案：D。研究表明，大多数病人的脑震荡症状在受伤2 – 3周内恢复。
最初，脑震荡儿童和青少年应该离开学校，但他们可能会在症状完全恢复前回到学校。[13]脑震荡的学生可能看起来身体很好，但却经历着身体和认知困难，可能会妨碍学习，对学业评估造成负面影响。协调他们返回学校应该着重于解决他们的具体症状。在追踪症状改善时，一系列的神经认知测试可能有用。该表列出了一些调整，可以在学校中执行。[13]
决定年轻运动员什么时候返回训练应该遵循一个个性化的，逐渐的过程，如表中所示。[4]脑震荡运动员在受伤当天绝对不能回去训练，他们也不应该在休息期间仍然有症状时回归训练或用力。与大学生或职业运动员相比，年轻运动员认知功能完全恢复的时间更长。[14]病史中有多次脑震荡的运动员可能需要更长的时间才能恢复训练。如果一个运动员初次头部受伤后脑震荡症状尚未完全恢复又发生第二次头部受伤，可能会导致二次撞击综合征，导致脑血管充血、脑肿胀、和死亡。
脑震荡对儿童和青少年的长期影响并不清楚。已经发现多次脑震荡运动员在神经精神测试及在校表现方面会表现出持续的劣势。脑震荡后综合症可以定义为脑震荡症状持续的时间比预期的时间更长(受伤后1 – 6周)。慢性创伤性脑病(CTE)是一种进行性变性疾病，出现在有重复性脑创伤病史的人群中，会触发形成异常tau蛋白质。[15]在所示的全脑和显微切片图像中，tau蛋白免疫染色显示棕色。左边的图像来自患者；中间的来自专业足球运动员，右边的来自职业拳击手。CTE与记忆丧失、意识混乱、缺乏判断力、冲动控制问题、攻击性、抑郁及进行性痴呆具有相关性。
