半月板的MR评价

7 1月

半月板为位于胫骨和股骨间的C形纤维软骨结构,切面呈楔形,可分为三面一缘,即微凹的上表面、平坦的下表面,与关节囊相连的关节囊面、内侧菲薄的游离缘。为了描述方便,一般将半月板自前向后三等分,分别称为前角、体部及后角。外侧半月板覆盖约70%的胫骨外侧平台,前角、体部及后角基本等宽(平均9-12mm),前、后角的间距较小。内侧半月板覆盖约50%的胫骨内侧平台,前、后角间距较大,通常后角最宽(平均10.9mm),而前角最窄(平均7.7mm)。

半月板根部近年来备受关注。半月板根部为纤维样韧带结构,可分为前根部及后根部,分别将半月板前角和后角连于胫骨平台。内侧半月板前根部附着于胫骨髁间前部,位于前交叉韧带附着点之前;后根部附着于胫骨髁间后部,位于外侧半月板后根部止点与后交叉韧带止点之间。外侧半月板前根部附着于胫骨髁间隆起前方,恰位于前交叉韧带附着点的后外侧;后根部附着于胫骨髁间隆起的后方,恰位于内侧半月板后根部止点之前。

除关节囊和半月板根部外,半月板还存在广泛的周围连接,为半月板提供稳定性:①横韧带:横韧带出现率约60%,为圆索状纤维结构,位于髌下脂肪垫内,连接两个半月板的前角;② 板股韧带:板股韧带起自外侧半月板后角,向内、上方走行,止于股骨内髁的外侧面。板股韧带有2条,称为板股前韧带(Humphrey韧带)和板股后韧带(Wrisberg韧带),分别走行于后交叉韧带的前方和后方,其中板股后韧带更为多见;③腘肌-半月板小束:腘肌-半月板小束为连接外侧半月板后角和腘肌腱的滑膜附着,实为腘肌裂孔的顶壁和底壁,伸膝时可以限制外侧半月板的过度前移。

半月板血供来自膝上、膝下动脉,其分支在半月板周围形成毛细血管丛,并穿入供应半月板外周部。一般认为,成人半月板距关节囊面3mm内血供丰富(红区),3~5mm区域内仅有部分血供(红~白区),超过5mm则无血供(白区)。

半月板的功能包括承载负荷、缓冲震荡、稳定关节、限制膝关节的过度屈曲和伸直、关节营养和润滑、以及提供关节本体感觉等。

SE序列、FSE序列、以及梯度回波序列均可用于检查半月板,在这些临床常用序列中,正常半月板表现为均匀低信号。

MR矢状面和冠状面为评价半月板的主要方位。依据断层位置的不同,正常半月板可表现为不同形态,大体可概括为两种,即领结形和尖角锐利的三角形,表面光滑。在矢状面上,经半月板体部的断层为领结形,可见于连续的2-3层(层厚4mm);经前角和后角的断层则为尖角锐利的三角形;在冠状面上,经前角和后角的断层表现为领结形,经半月板体部的断层则为尖角锐利的三角形。

MR冠状面是显示半月板根部的较好方位。半月板根部表现为自半月板前角、后角斜行向下的条带状影,止于胫骨髁中央区域,其信号可类似于半月板、也可略高于半月板、并且经常表现为梳状低信号。

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

三、半月板退变

半月板退变可为老化过程,也可与骨关节病并存发展,主要表现为半月板内部的粘液样变性、软骨细胞缺乏或丧失等。半月板退变非常普遍,尤其是在中老年人群中。目前,半月板退变的临床意义尚不清楚,是否会发展为撕裂也存在很大的争论,但一般认为半月板退变不需要特别处理。在大体标本中,退变半月板通常没有明显的裂隙或撕裂。MR成像上,半月板退变主要表现为1级和2级信号异常(见后)。

四、半月板撕裂

半月板撕裂为常见疾病,可诱发膝关节疼痛和功能障碍,外伤及退变为其两大主因。

(一)、MR定性诊断

MR是目前诊断半月板撕裂的首选影像手段。在MR上,只要出现下列征象之一即可诊断半月板撕裂:①信号异常:半月板内存在确切的3级信号;②形态异常:半月板丧失了正常的领结形或三角形,或半月板各部的大小比例明显异常。

1987年Stoller等提出了一个半月板MR信号分级系统:0级,指半月板表现为均匀的低信号,代表完全正常;1级,指半月板内出现一处或多处灶性类圆形高信号,但未达到半月板表面,代表半月板退变;2级,指半月板内的水平线状高信号,未达到半月板表面,代表半月板退变;3级,指累及半月板表面的高信号,代表半月板撕裂。这个分级沿用至今,广为接受,但应用中需要注意以下问题:①只有确切的3级信号才代表半月板撕裂;②半月板表面特指上表面或下表面,也包括游离缘,但不包括关节囊面;③信号分级最好基于短TE序列(如SE或FSE T1W及PDW、GRE序列),长TE序列(如SE或FSE T2W)容易低估病情;④在无症状的儿童和青少年中,1级和2级信号非常多见,可能没有临床意义,仅代表尚未完全退化的血管或联络纤维成分。

半月板正常领结形的中断、变小、消失代表半月板撕裂,可见于矢状面(提示体部撕裂)或冠状面(提示前角或后角撕裂);半月板正常三角形的变小、消失、尖端变钝、表面不光滑或局限性凹陷也代表撕裂,也可见于矢状面(提示前角或后角撕裂)或冠状面(提示体部撕裂)。此外,半月板各部的大小比例明显异常也代表撕裂,如后角小于前角、外侧半月板前角高度超过6mm、或双侧体部明显不等宽或不等高等。

依据上述原则,MR诊断半月板撕裂的准确性约90%,而且低场、高场及超高场扫描仪均可获得类似的诊断准确性。

(二)、MR定位诊断

半月板撕裂可累及任意区域,但最常发生于内侧半月板后角。MR成像可详细准确地提供撕裂所在的位置及范围,为治疗方案的选择提供极其有益的信息。

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板撕裂的MR分型诊断

依据2006年ISAKOS(International Society ofArthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine)基于关节镜下的分类,半月板撕裂分为纵裂、层裂(水平裂)、放射状撕裂、垂直瓣状撕裂、水平瓣状撕裂、和混合性撕裂。桶柄状撕裂作为纵裂的特殊形式而划归于纵裂中。MR可一定程度上判断半月板撕裂的类型。

纵裂指撕裂口平行于半月板长轴、并垂直于胫骨关节面。矢状面和冠状面上,裂口均倾向垂直于胫骨平台;横断面上,裂口与半月板长轴平行,呈弧线形。

层裂指撕裂口倾向平行于胫骨关节面,将半月板分为上、下两层。矢状面和冠状面上,裂口均倾向平行于胫骨平台。在某些典型病例,裂口水平到达游离缘,形成“鱼口状”改变。

放射状撕裂指裂口垂直于半月板长轴、由游离缘向关节囊面延伸。若裂口延伸至关节囊面,半月板则被分为独立的两个部分,此时称为完全性放射状撕裂,此两个独立部分可发生分离及外周移位。矢状面和冠状面MR图像可发现半月板撕裂,但较难判断是否为放射状撕裂,而横断面可直观显示放射状撕裂的形态特征。

垂直瓣状撕裂指裂口起自游离缘,斜行弯向走行,一般累及内1/3区域,文献中也称为鹦鹉嘴样撕裂或斜裂。MR可发现半月板撕裂,但较难判断是否为垂直瓣状撕裂。

水平瓣状撕裂为一种特殊的短节段层裂,撕裂块向上或向下形成翻转的活瓣,相对更多见于内侧半月板。典型者MR可显示其形态特征。

混合性撕裂指半月板内存在不止一种类型的撕裂,MR表现为多种撕裂类型的共存。

桶柄状撕裂为纵裂的特殊形式,指在纵裂基础上,同时合并撕裂碎块向关节中央区或/和前方移位,移位碎块的两端与残半月板一般仍相连,因而形成水桶柄样外观。桶柄状撕裂主要见于青年人的严重外伤,内侧半月板更为多见。内侧半月板桶柄状撕裂的典型MR征象包括矢状面上的“空领结或小领结征”、“碎块内移征”及“双后交叉韧带征”,冠状面上的“外周残半月板征”和“碎块内移征”。外侧半月板桶柄状撕裂相对少见,撕裂碎块可向关节中央区移位,形成上述“空领结或小领结征”、“碎块内移征”和“外周残半月板征”,也容易出现前方移位,从而形成“半月板翻转征”,即外侧半月板前角的异常增高、或异常增大,或出现紧邻的两个前角,而半月板后角空虚或变小。此外,由于前交叉韧带的阻拦,外侧半月板桶柄状撕裂不容易出现“双后交叉韧带征”。

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

(四)病因诊断

半月板撕裂的病因主要为外伤和退变。外伤性半月板撕裂多为纵裂(包括桶柄状撕裂)和放射状撕裂,多见于相对年轻、爱好运动的人群。在急性前交叉断裂时,合并的半月板撕裂也多为外伤性撕裂。

退变性半月板撕裂多为层裂、垂直瓣状撕裂、水平瓣状撕裂、混合性撕裂、及半月板磨损破坏等,随年龄增高而发病增高,与膝关节骨关节病常密切相关。此外,退变性半月板撕裂常为双膝同时发病,但可为无临床症状。

(五)、特殊病变

半月板囊肿可分为半月板旁囊肿及半月板内囊肿,前者相对多见,表现为紧邻半月板关节囊面的囊性肿物。绝大多数情况下,半月板旁囊肿必定合并有半月板撕裂(层裂或含有层裂的混合裂),而且囊肿与半月板裂口直接相通。半月板旁囊肿可大可小、边界清晰,单房或多房、内部多为单纯囊性液体,但也可有出血或粘液变,导致MR信号可变。半月板内囊肿少见,代表半月板内的撕裂或变性后囊变,MR表现为半月板内的囊肿,边界清晰,半月板表面完整。

半月板根部撕裂主要发生于内侧或外侧半月板的后根部,前根部撕裂罕见。后根部撕裂可单独发生,也可由后角撕裂扩展累及。后根部撕裂的MR直接表现为根部形态失常,代之以异常高信号影,冠状面观察最好。内侧半月板后根部撕裂常见于中老年人,退变为主要原因,常合并明显的内侧半月板脱位(见后),并经常继发内侧股胫间隙的骨关节病。外侧半月板后根部撕裂常见于年轻人,外伤为主要原因,常同时合并于前交叉韧带断裂,但外侧半月板脱位的发生率更低。

半月板脱位为半月板向外周的移位。在显示内侧副韧带全长的MR冠状面上,若内侧半月板外缘与胫骨平台软骨边缘间的水平距离≥3mm,则定为内侧半月板脱位;在显示外侧半月板体部的MR冠状面上,任意一层显示外侧半月板外缘与胫骨平台软骨边缘间的水平距离≥1mm,则定为外侧半月板脱位。发现半月板脱位后,应着重寻找原因,包括各种类型的半月板撕裂(如放射状撕裂、后根部撕裂、混合型撕裂等),重度骨关节病,显著半月板退变等。

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

MR诊断的假阳性和假阴性

众多因素可导致MR诊断半月板撕裂出现假阳性。首先,半月板毗邻结构可能诱发。横韧带、板股韧带、及腘肌腱在MR上均表现为低信号,信号与半月板类似,易被无经验者误诊为半月板撕裂,识别这些结构的特定位置和形态是避免误诊的关键。半月板隐窝位于半月板与股骨缘或胫骨缘之间,直径多不超过5mm,易被误诊为半月板旁囊肿。外侧半月板前角内的多发点状高信号也较常见,实为与前交叉韧带的交叉纤维导致,应避免诊断为撕裂。其次,半月板内显著粘液变性、半月板小骨、半月板内钙质沉积、及半月板“真空现象”也容易误诊为撕裂。再次,MR成像伪影也可成为误诊的原因,包括边缘区的部分容积效应、魔角现象、截断伪影等。

MR也可出现假阴性,主要见于较小的半月板撕裂、半月板游离缘撕裂、内侧半月板后角边缘部的纵裂、以及半月板关节囊分离等。

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

半月板的MR评价

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注