【病例】胆囊内瘘1例CT影像表现

5 12月

【临床资料】

患者 男,57岁

腹泻1月余,右上腹隐痛多年, 2年前行CT检查示胆囊多发结石,最大结石体积约2.7×2.8×3.0 cm,有低热、无黄疸、无恶心呕吐,查体右上腹压痛阳性。

既往有慢性胆囊炎、乙肝病史,无手术史。

【上腹部CT图像】

【病例】胆囊内瘘1例CT影像表现
a:2013-04-08 b:2014-09-04 c、d: 2015-01-27 e、f:2015-07-20

【影像表现】

上腹部CT 2013-04-08日体检发现胆囊多发结石,最大结石体积约2.7×2.8×3.0(图a);2014-09-04日右上腹疼痛加重, CT平扫示胆囊结石,胆囊与邻近结肠肝区粘连(图b);2015-01-27日平扫及增强CT示胆囊腔内最大结石消失,剩余一枚较小结石,胆囊与邻近结肠局部粘连,肝内胆管积气(图c、d)。2015-07-20增强CT示胆囊积气,局部与邻近结肠粘连(图e、f)。

 

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【手术病理】

术前考虑胆囊结肠内瘘,胆囊积气,遂行上腹部胆囊切除术,术中胆囊周围广泛粘连,证实为胆囊内瘘形成。

【最后诊断】

胆囊内瘘

【讨论】

 

胆囊内瘘是胆囊与邻近组织器官之间产生的异常通道,是胆囊结石较为罕见的并发症,多是由胆囊结石引起的自发性瘘,患者几乎都有急慢性胆囊炎发作史。

主要类型:1、胆囊十二指肠瘘, 2、胆囊胃瘘,3、胆囊结肠瘘。4、胆囊胆总管瘘,文献报道中以胆囊十二指肠瘘较多。

发病机制:大部分是由于胆囊结石与胆囊壁发生慢性炎性粘连,胆囊结石长期压迫胆囊壁,造成胆囊壁缺血坏疽,发生破溃,最终使胆囊腔与周围脏器形成异常通道;少见原因为胆道肿瘤、十二指肠肿瘤、溃疡或医源性创伤。

临床特点:1、长期慢性胆囊结石、胆囊炎病史,既往有重症胆绞痛发作,自行缓解或抗炎治疗后缓解;2、呕吐物中见胆汁成分;3、长期腹泻或便血。

影像学表现

直接征象

1、瘘口显示,CT检查见胆囊与胃肠道间存在含气通道,CT平扫、上消化道造影或钡剂灌肠见高密度造影剂逆流入胆囊腔内,以十二指肠球部较多,考虑因胆囊与十二指肠球部紧邻所致。

2、胆囊结石变化,多次检查发现胆囊腔内结石数量减少或消失。3、胆结石移位于肠腔,肠腔内胆结石表现为圆形、椭圆形或不规则形,密度可呈现为高、低或混杂密度,以同心圆状混杂密度特异性较高。

间接征象

1、肝内外胆管或胆囊腔内积气,胆囊腔或胆管内出现气液平面,因胆道积气原因较多,一般有既往胆肠吻合手术、ERCP检查、产气性胆道感染、Oddi括约肌功能不良,因此在排除上述病史时,此征象特异性较高。

2、胆囊萎陷并与周围组织广泛炎性粘连,因长期胆囊炎症、胆汁外漏造成周围组织炎症,当结石进入肠腔,梗阻因素解除后,瘘口可以粘连闭塞或显示不清。

3、胆石性肠梗阻,表现为结石梗阻近端肠管扩张积液、积气,梗阻远端肠管空虚,多发生于十二指肠或小肠,考虑因小肠管腔较细,且蠕动缓慢所致。

其中以直接征象第1、2条或间接征象第1条特异性较高。

胆囊内瘘多在手术中发现,最终诊断多依靠手术。一般认为手术是主要治疗手段,在术中发现胆囊与周围器官粘连且难于分离,应想到此病可能,避免强行分离损伤其它脏器。一旦诊断明确应择机积极手术,行胆囊切除,窦道修补,处理累及脏器病变。

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