【病史】24岁男性，背部疼痛。13岁时出现背部疼痛，早晨明显，活动后减轻。这些年来坐骨神经痛缓解，但触摸膝部及髋关节运动越来越困难。
患者无近期感染、视觉模糊、外伤病史。就诊时体格检查正常。实验室检查丙肝阳性，HIV阴性。全血细胞计数及基础代谢正常。
腰椎及骶髂关节平片
问题1.病变符合椎间盘退变。
A.正确
B.错误
2.平片可见下述何种异常？
A.脊椎侧弯并椎间孔狭窄
B.双侧骶髂关节炎
C.韧带骨桥形成
D.L5-S1部分缺失
E.B and C
3.根据平片所示异常，下述哪项诊断可能性最小？
A.强直性脊柱炎
B.炎性肠病性脊柱炎
C.慢性化脓性脊柱炎
D.银屑病性脊柱炎
4.对此患者的双侧骶髂关节炎，下述何种影像学改变及病史对诊断有提示意义？
A.腰椎融合很早
B.患者年龄和性别
C.耻骨联合骨炎
D.骨盆肌腱端病
E.椎体前角骨炎
5.以下除了哪项外，均为合理处置方法？
A.HLA-B27检查
B.瓜氨酸环肽抗体(anti-CCP)检查
C.根据分类标准检查，如改良纽约标准
D.非甾体类消炎药治疗
E.以上皆是
【答案】1.B 2.B 3.C 4.E(注释：亮角征，详见讨论) 5.B(注释:anti-CCP用于早期风湿性关节炎检测)
患者HLA-B27检查阳性，Follow-up MR images
6.可见明确的骶髂关节炎
A.正确
B.错误
7.腰椎MR可见
A.明确的椎管狭窄
B.感染性椎小关节炎
C.L4椎体后上方终板处早期许莫氏结节并终板水肿
D.L5椎体前上部终板处骨炎所致纤维化改变
E.以上皆错
【答案】
6. B 注释：T2未见骨水肿，T1可见双侧骶髂关节融合。
7. D 注释：L5椎体前上部终板处T1低信号，T2等信号改变为AS骨炎所致纤维化改变; L4椎体后上方终板处改变与L5相同。
【诊断】强直性脊柱炎(AS)
【讨论】
- 血清阴性脊柱关节病(SpA)通常分为强直性脊柱炎(AS)，反应性关节炎，银屑病或炎性肠病相关关节炎。HLA-B27异常则高度提示进展性血清阴性脊柱关节病。系统性骶髂关节炎常由AS和炎性肠病性关节炎引起，少见于银屑病性关节炎。
- 强直性脊柱炎为SpA的最常见病因，占HLA-B27阳性患者的5%-6%，而90%的AS患者HLA-B27阳性。AS常见于男性(4-10:1 男/女),多潜伏至20-40岁发病。最初背部疼痛，活动后好转，休息后加重。AS为系统性疾病，不仅局限于骨关节，其它系统亦可累及，如前葡萄膜炎及肺部疾病等。
- 从放射学上讲，AS特征为很早出现的双侧骶髂关节炎。最初为皮质界限不清，然后侵蚀，关节间隙增宽，最后硬化融合。脊柱病变多与双侧骶髂关节炎有关，最初为椎体前部终板骨炎。MRI示脊柱骨炎最初为椎体终板处骨髓水肿，最终硬化，表现为亮角征，如平片所示。
- 亮角征：AS椎体骨改变发生于终板的纤维环附着处，可视为一种起止点炎，起止点的炎症损伤可能导致前后关节边缘的硬化，被称为“亮角征”（罗曼努斯病变）。亮角征最早报道于平片，最近才见于MRI。病变活动期，可见T1低、T2 高信号，符合骨髓水肿（I型Modic改变），此时，平片可能正常。病变转为慢性，病变于T1、T2加权像均呈高信号（II型Modic改变）。病程晚期，椎体终板边缘硬化，平片表现符合亮角征（III型Modic改变）。强直性脊柱炎在MR上的亮角征在约77% 的病例为II型Modic改变。